Arbre décisionnel principal
Cœur faible ou épais : cardiomyopathie et myocardite
Points clés
- Myocardite : troponine, NT-proBNP, NFS, CRP et échocardiographie formelle ; une radiographie thoracique normale ou une POCUS au lit n'excluent pas une dysfonction.
- Myocardite : pas de sport de compétition pendant 3–6 mois ; reprise seulement après échocardiographie, ECG et Holter normaux.
- CMH obstructive symptomatique : β-bloquant non vasodilatateur d'abord, vérapamil ensuite ; éviter les vasodilatateurs.
- Péricardite aiguë chez l'adolescent : ibuprofène et colchicine ; éviter l'aspirine chez le jeune enfant.
- Premier épisode de rhumatisme articulaire aigu : 2 critères de Jones majeurs, ou 1 majeur et 2 mineurs, avec une preuve d'infection à streptocoque du groupe A.
- Prophylaxie dentaire de l'EI : amoxicilline 50 mg/kg (max 2 g) en dose unique, 30–60 minutes avant ; encore utile jusqu'à 2 heures après.
- Dépistage lipidique universel à 9–11 et 17–21 ans ; un résultat anormal nécessite 2 bilans à jeun avant toute décision médicamenteuse.
Myocardite
La myocardite est une inflammation du muscle cardiaque, le plus souvent après un virus. Les causes classiques sont les entérovirus comme le coxsackie B ; le parvovirus B19, l'adénovirus et l'HHV-6 sont désormais souvent retrouvés. Chez un enfant venant d'Amérique latine, penser à Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas).
L'enfant semble souvent avoir une maladie respiratoire ou digestive. Le nourrisson présente des difficultés alimentaires, des vomissements, une irritabilité, une polypnée et une tachycardie. L'enfant plus grand peut avoir des douleurs thoraciques, des douleurs abdominales, un galop, une hépatomégalie et des pouls faibles.
- ECG : tachycardie sinusale, microvoltage du QRS, sus-décalage du ST ou inversion des ondes T ; arythmies et bloc AV possibles.
- Biologie : troponine et NT-proBNP (ou BNP), avec NFS, CRP et VS.
- Imagerie : échocardiographie formelle, même si la POCUS au lit paraît normale. Une taille cardiaque normale à la radiographie thoracique n'exclut pas une dysfonction, car la dilatation apparaît plus tard.
- Échocardiographie dans les formes sévères : ventricule gauche dilaté à fonction altérée. L'IRM cardiaque aide à confirmer le diagnostic.
- Douleur thoracique, sus-décalage diffus du ST et légère élévation de la troponine avec fonction normale évoquent une myopéricardite.
- Prise en charge : hospitaliser et surveiller les arythmies ; traitement standard de l'insuffisance cardiaque ; ECMO ou assistance ventriculaire (VAD) en cas de choc. Les IgIV ou les corticoïdes sont souvent utilisés mais les preuves sont limitées.
- Sport : pas de sport de compétition pendant 3–6 mois ; reprise après échocardiographie, ECG et Holter normaux.
Cardiomyopathies dilatée et hypertrophique
La cardiomyopathie dilatée (CMD) est un ventricule gauche gros et faible. Un jeune enfant auparavant en bonne santé avec un galop S3, une hépatomégalie et une cardiomégalie évoque une CMD. L'insuffisance cardiaque pédiatrique est souvent méconnue car elle ressemble à une maladie respiratoire ou digestive.
La CMD peut suivre une myocardite virale : le virus lèse le muscle, puis une réponse immunitaire continue de l'endommager. Un rythme rapide persistant peut aussi causer une CMD ; cette cardiomyopathie rythmique récupère souvent une fois la fréquence ou le rythme contrôlé. Un enfant en insuffisance cardiaque chronique stable peut décompenser rapidement lors d'une infection.
| Sujet | À savoir |
|---|---|
| CMD : premiers traitements chroniques | Diurétique (furosémide) et IEC ; ajouter un β-bloquant et la spironolactone une fois stable |
| Effet indésirable des IEC | Toux sèche (bradykinine) ; passer à un ARA II |
| Effet indésirable de la spironolactone | Gynécomastie |
| Intoxication à la digoxine | Vomissements, bradycardie ou arythmie, hyperkaliémie ; administrer des fragments Fab antidigoxine |
| Procaïnamide, hydralazine | Peuvent provoquer un lupus induit |
| CMH : indices cliniques | Souffle systolique plus intense debout ou lors de la manœuvre de Valsalva (le rétrécissement aortique augmente en position accroupie) ; syncope d'effort |
| CMH : premier examen | Échocardiographie pour l'épaisseur pariétale et le gradient de la voie d'éjection ; IRM cardiaque si l'échocardiographie n'est pas concluante |
| CMH : échocardiographie classique | Hypertrophie septale asymétrique avec mouvement systolique antérieur (SAM) de la valve mitrale |
| CMH obstructive symptomatique | β-bloquant non vasodilatateur (propranolol, nadolol) ; vérapamil si mal toléré ou inefficace ; éviter les vasodilatateurs |
| CMH : activité physique | Décidée au cas par cas avec le spécialiste (décision partagée), pas une interdiction automatique |
| CMH : famille | Les apparentés au premier degré ont un ECG et une échocardiographie, plus un test génétique si un variant est connu. Un apparenté négatif pour le variant familial peut arrêter la surveillance |
Péricardite et syndrome post-péricardiotomie
- Péricardite aiguë : douleur thoracique aiguë, majorée à l'inspiration, soulagée en position penchée en avant, frottement péricardique, et sus-décalage diffus du ST avec sous-décalage du PR.
- Traitement de la péricardite virale ou idiopathique chez l'adolescent : un AINS comme l'ibuprofène avec la colchicine, et arrêt du sport jusqu'à la guérison. Les corticoïdes augmentent le taux de récidive. Éviter l'aspirine chez le jeune enfant.
- Épanchement abondant : microvoltage du QRS, parfois alternance électrique ; cœur gros et rond « en carafe » à la radiographie.
- Tamponnade : pouls paradoxal au lit du patient ; drainer le liquide.
- Syndrome post-péricardiotomie : fièvre, douleur thoracique pleurale, frottement et assourdissement des bruits du cœur 1–4 semaines après une chirurgie cardiaque (souvent fermeture de CIA). Il est médié par l'interleukine-1 : AINS d'abord, anakinra en cas de forme réfractaire.
Rhumatisme articulaire aigu
Le rhumatisme articulaire aigu suit une pharyngite à streptocoque du groupe A, et non une infection cutanée (la glomérulonéphrite post-streptococcique peut suivre l'une ou l'autre). La chorée de Sydenham peut apparaître des mois après l'angine.
- Critères majeurs : cardite (y compris la cardite infraclinique visible seulement à l'échocardiographie), polyarthrite, chorée de Sydenham, érythème marginé, nodules sous-cutanés.
- Critères mineurs dans les populations à faible risque comme la majeure partie des États-Unis : polyarthralgies, fièvre ≥38.5 °C (101.3 °F), VS ≥60 mm/h ou CRP ≥3.0 mg/dL, et allongement de l'intervalle PR.
- Premier épisode : 2 majeurs, ou 1 majeur et 2 mineurs, avec une preuve d'infection récente à streptocoque du groupe A.
- Preuve d'infection streptococcique : élévation des ASLO ou des anti-DNase B, ou culture de gorge ou test rapide positif.
- Faire une échocardiographie Doppler dans tout cas suspect, même sans souffle, pour rechercher une cardite infraclinique.
- Érythème marginé : anneaux rosés, non prurigineux, serpigineux, à centre pâle, sur le tronc et les membres supérieurs.
Endocardite : qui a besoin d'une prophylaxie dentaire ?
La prophylaxie n'est donnée que si une cardiopathie à très haut risque et un geste éligible sont tous deux présents. Pour tous, une bonne hygiène bucco-dentaire quotidienne et des soins dentaires réguliers préviennent davantage d'endocardites que les antibiotiques.
Un adolescent usager de drogues injectables avec de la fièvre et un nouveau souffle holosystolique au bord sternal inférieur gauche augmentant à l'inspiration a une insuffisance tricuspide par endocardite du cœur droit, souvent à S. aureus.
| Question | Donner la prophylaxie | Non nécessaire |
|---|---|---|
| Quel enfant ? | Valve prothétique ou matériel de réparation valvulaire ; antécédent d'endocardite ; cardiopathie congénitale cyanogène non réparée, y compris shunts palliatifs et conduits ; cardiopathie congénitale réparée avec un dispositif ou un patch dans les 6 premiers mois ; fuite résiduelle à côté d'un patch ou d'un dispositif (à vie) ; transplantation cardiaque avec valvulopathie | Prolapsus valvulaire mitral isolé ; autres cardiopathies congénitales réparées ou simples ; bicuspidie ou valvulopathie rhumatismale sans les critères de haut risque |
| Quel geste ? | Intervention sur la gencive ou la région périapicale de la dent ; effraction de la muqueuse buccale ; amygdalectomie ou adénoïdectomie (la muqueuse respiratoire est incisée) | Pose ou ajustement d'appareil orthodontique ; injections courantes en tissu sain ; endoscopie digestive ou urogénitale ou cystoscopie ; intubation pour la seule anesthésie |
| Que donner ? | Amoxicilline 50 mg/kg (max 2 g) en dose unique, 30–60 minutes avant. Allergie à la pénicilline sans anaphylaxie ni urticaire : céfalexine. Anaphylaxie : azithromycine, clarithromycine ou doxycycline | La clindamycine n'est plus recommandée |
| Dose oubliée ? | La donner jusqu'à 2 heures après le geste |
Atteinte coronaire chez l'enfant
Chez l'enfant, l'atteinte coronaire est généralement anatomique : anomalies congénitales ou lésions acquises. Chez l'adulte, c'est l'athérosclérose.
- Maladie de Kawasaki : la principale raison des IgIV est de prévenir les anévrismes coronaires (environ 25% sans traitement, environ 4% avec IgIV dans les 10 premiers jours). Le nourrisson de moins de 6 mois a le risque d'anévrisme le plus élevé.
- Après une maladie de Kawasaki, le meilleur facteur prédictif du devenir à long terme est la taille du plus grand anévrisme et la persistance d'un anévrisme ou d'une sténose.
- L'aspirine à faible dose après une maladie de Kawasaki n'est pas arrêtée automatiquement : elle s'arrête quand l'échocardiographie à 4–6 semaines montre des coronaires normales, et se poursuit en présence d'anévrismes.
- Après une détransposition artérielle pour d-TGV, les artères coronaires sont réimplantées en boutons sur la nouvelle aorte ; la sténose des ostia réimplantés est le principal risque coronaire de l'enfance, davantage que l'obésité ou les antécédents familiaux.
- Syndrome de Williams : la sténose aortique supravalvulaire peut rétrécir les ostia coronaires.
- Athérosclérose très précoce : hypercholestérolémie familiale homozygote et progéria.
Dépistage lipidique et hypertension artérielle
- Dépistage lipidique : universel à 9–11 ans et de nouveau à 17–21 ans ; un bilan non à jeun convient pour le premier dépistage.
- Dépistage anormal : débuter dès maintenant des mesures d'hygiène de vie cardioprotectrices et refaire un bilan lipidique à jeun ; faire la moyenne de 2 résultats à jeun avant toute décision médicamenteuse.
- Statine : généralement dès 10 ans (8 dans certaines hypercholestérolémies familiales) quand le LDL reste ≥190 mg/dL après modification de l'hygiène de vie, ou ≥160 mg/dL avec des antécédents familiaux ou d'autres facteurs de risque. Contrôler ALAT, CK et lipides au début et après environ 4 semaines ; interroger sur les douleurs musculaires.
- Les antipsychotiques de deuxième génération comme la rispéridone augmentent les triglycérides et causent d'autres dyslipidémies : surveiller poids, glycémie et lipides.
- Hypertension confirmée, chez tout enfant : bandelette et analyse d'urine, ionogramme et créatinine, et bilan lipidique. Ajouter glycémie à jeun ou HbA1c (et ALAT) en cas d'obésité.
- Échographie rénale chez l'enfant de moins de 6 ans ou en cas d'analyse d'urine ou de créatinine anormale. Un ECG systématique n'est pas recommandé ; faire une échocardiographie quand un traitement médicamenteux est envisagé.
Questions fréquentes
Un enfant ayant un prolapsus valvulaire mitral a-t-il besoin d'antibiotiques avant des soins dentaires ?
Non. Le prolapsus valvulaire mitral isolé n'est pas une cardiopathie à très haut risque : la prophylaxie de l'endocardite n'est pas recommandée.
Quel antibiotique utiliser pour la prophylaxie dentaire de l'endocardite chez l'enfant ?
Amoxicilline 50 mg/kg per os (max 2 g) en dose unique, 30–60 minutes avant le geste. En cas d'anaphylaxie à la pénicilline, utiliser l'azithromycine, la clarithromycine ou la doxycycline. La clindamycine n'est plus recommandée.
Quand un enfant peut-il reprendre le sport après une myocardite ?
Généralement après 3–6 mois, une fois l'échocardiographie, l'ECG et le Holter normaux.
Quels sont les critères de Jones du rhumatisme articulaire aigu ?
Majeurs : cardite, polyarthrite, chorée, érythème marginé et nodules sous-cutanés. Un premier épisode nécessite 2 majeurs, ou 1 majeur et 2 mineurs, avec une preuve d'infection récente à streptocoque du groupe A.
Étudier ce sujet
Sources
- AHA 2021 : Prévention de l'endocardite infectieuse à streptocoques du groupe viridans (Circulation)
- AHA 2021 : Diagnostic et prise en charge de la myocardite chez l'enfant (Circulation)
- AHA/ACC 2024 : Recommandation pour la prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique (Circulation)
- AHA 2015 : Révision des critères de Jones du rhumatisme articulaire aigu (Circulation)
- AAP 2017 : Recommandation de pratique clinique sur l'hypertension artérielle chez l'enfant et l'adolescent (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.