Points clés
- Salbutamol : 4–8 bouffées en aérosol-doseur avec chambre d'inhalation, ou 0.15 mg/kg en nébulisation (minimum 2.5 mg, maximum 5 mg), toutes les 20 minutes pour 3 doses.
- Crise modérée ou sévère : ajouter ipratropium 0.25–0.5 mg en nébulisation avec les 3 premiers traitements de salbutamol.
- Corticoïde systémique précoce, idéalement dans la première heure : prednisone ou prednisolone 1–2 mg/kg/jour (max 60 mg), ou dexaméthasone 0.6 mg/kg (max 16 mg).
- Crise sévère ou non répondeuse : sulfate de magnésium IV 25–75 mg/kg (souvent 50 mg/kg, max 2 g) et salbutamol en continu.
- Insuffisance respiratoire imminente (somnolence, silence auscultatoire, effort faible) : réanimation, salbutamol continu, corticoïde et magnésium IV, réanimation pédiatrique.
- Pas de radiographie thoracique systématique dans une exacerbation typique.
- Sortie avec chambre d'inhalation, apprentissage de l'inhalation, traitement de fond, plan d'action écrit et suivi.
Évaluer la gravité
La gravité guide chaque étape. L'évaluer selon la façon dont l'enfant parle et respire, le travail respiratoire, la saturation en oxygène et, chez le grand enfant, le débit expiratoire de pointe. Réévaluer après chaque série de traitements.
- Un enfant qui cesse de siffler peut s'aggraver plutôt que s'améliorer si l'entrée d'air diminue.
- Donner de l'oxygène en cas d'hypoxémie.
| Gravité | Tableau clinique | DEP (% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur) |
|---|---|---|
| Légère | Parle par phrases, sifflement léger, tirage absent ou minime | 70% ou plus |
| Modérée | Parle par groupes de mots, tirage net, sibilants diffus | 40–69% |
| Sévère | Parle par mots, tirage marqué, muscles accessoires, hypoxémie | Moins de 40% |
| Insuffisance respiratoire imminente | Somnolent ou confus, mauvaise entrée d'air (silence auscultatoire), épuisement, cyanose | Moins de 25% ou impossible |
Traitement de la première heure selon la gravité
L'ipratropium est utile aux urgences pour les crises modérées et sévères. Il apporte peu une fois l'enfant hospitalisé.
- Légère : salbutamol seul, jusqu'à 3 doses dans la première heure. Donner un corticoïde systémique si la réponse n'est pas rapide et complète.
- Modérée : salbutamol plus ipratropium pour 3 traitements, plus un corticoïde systémique, puis réévaluer.
- Sévère : salle de déchocage, salbutamol plus ipratropium pour 3 traitements, corticoïde systémique et voie veineuse ; envisager tôt le magnésium IV.
- Insuffisance respiratoire imminente : réanimation, salbutamol continu, corticoïde IV et magnésium IV, et assistance respiratoire urgente en réanimation pédiatrique.
Doses à connaître
Débuter le corticoïde systémique tôt, idéalement dans la première heure, car son effet met plusieurs heures à apparaître. Les voies orale et IV sont aussi efficaces quand l'enfant peut avaler.
| Médicament | Dose | Remarques |
|---|---|---|
| Salbutamol (aérosol-doseur avec chambre) | 4–8 bouffées toutes les 20 minutes × 3, puis à la demande | Aussi efficace qu'un nébuliseur chez la plupart des enfants |
| Salbutamol (nébulisé) | 0.15 mg/kg (minimum 2.5 mg, maximum 5 mg) toutes les 20 minutes × 3 | En continu : environ 0.5 mg/kg/h pour les crises sévères |
| Ipratropium (nébulisé) | 0.25–0.5 mg avec chacun des 3 premiers traitements de salbutamol | Crises modérées et sévères uniquement |
| Prednisone ou prednisolone | 1–2 mg/kg/jour par voie orale, maximum 60 mg/jour | En général 3–10 jours au total ; pas de décroissance pour les cures courtes |
| Dexaméthasone | 0.6 mg/kg par voie orale, maximum 16 mg | 1 ou 2 doses ; moins de prises et moins de vomissements |
| Sulfate de magnésium | 25–75 mg/kg IV en 20 minutes (souvent 50 mg/kg), maximum 2 g | Crises sévères sans réponse après la première heure |
Escalade thérapeutique et ce qu'il ne faut pas faire
- Asthme sévère persistant après la première heure : salbutamol continu, magnésium IV et admission en réanimation pédiatrique.
- Surveiller la hausse du CO2, l'épuisement et la confusion ; une PaCO2 normale ou en hausse chez un enfant dyspnéique est un signe de danger.
- Radiographie thoracique seulement en cas de signes atypiques, de complication suspectée (pneumothorax, pneumonie) ou de mauvaise réponse.
- Pas d'antibiotiques, de kinésithérapie respiratoire, de mucolytiques ni de sédation systématiques.
Hospitalisation ou sortie
La sortie dépend d'une réponse durable, pas d'un bref mieux après un traitement. L'enfant doit rester bien pendant environ une heure ou plus après le dernier bronchodilatateur.
- Prêt pour le domicile : détresse minime, bonne entrée d'air, saturation normale en air ambiant et DEP de 70% ou plus si mesuré.
- Les besoins en traitement de secours doivent s'espacer à toutes les 3–4 heures ou plus à domicile.
- Hospitaliser si l'enfant a encore besoin de salbutamol fréquent, d'oxygène, ou si la réponse est incomplète (DEP 40–69%).
- Réanimation pédiatrique si DEP inférieur à 40%, CO2 en hausse, somnolence ou insuffisance respiratoire imminente.
- Tolérer du salbutamol toutes les 2 heures seulement ne signifie pas que l'enfant est prêt à rentrer.
Plan de sortie et technique d'inhalation
- Prescrire l'aérosol-doseur avec une chambre d'inhalation à valves et en enseigner l'usage avant le départ.
- Un enfant qui ne peut pas fermer les lèvres autour de l'embout (en général moins de 4 ans) utilise un masque facial bien ajusté sur la chambre.
- Donner une bouffée à la fois et laisser l'enfant inspirer après chaque bouffée (ou prendre plusieurs respirations courantes) ; ne pas pulvériser plusieurs bouffées ensemble dans la chambre.
- Terminer la cure de corticoïde oral.
- Revoir ou débuter un traitement de fond ; chez l'enfant de 4 ans et plus avec asthme persistant modéré, le NAEPP 2020 préfère un inhalateur unique corticoïde–formotérol utilisé chaque jour et comme traitement de secours.
- Remettre un plan d'action écrit, des consignes claires de reconsultation et un suivi avec le médecin traitant dans les jours ou les quelques semaines qui suivent.
Questions fréquentes
Quelle est la dose de dexaméthasone pour une crise d'asthme chez l'enfant ?
0.6 mg/kg par voie orale, maximum 16 mg, en 1 ou 2 doses. L'alternative est la prednisone ou la prednisolone 1–2 mg/kg/jour (maximum 60 mg) pendant 3–10 jours.
Quand donne-t-on le magnésium IV dans l'asthme de l'enfant ?
Pour une exacerbation sévère qui ne répond pas après la première heure de salbutamol, d'ipratropium et de corticoïdes : 25–75 mg/kg IV en 20 minutes, maximum 2 g.
Un enfant en crise d'asthme a-t-il besoin d'une radiographie thoracique ?
Pas systématiquement. La réserver aux signes atypiques, à une complication suspectée comme un pneumothorax ou une pneumonie, ou à une mauvaise réponse au traitement.
Étudier ce sujet
Sources
- NAEPP 2020 : mises à jour ciblées des recommandations de prise en charge de l'asthme (J Allergy Clin Immunol)
- NHLBI : recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme (EPR-3)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.