Arbre décisionnel principal
Toxiques spécifiques : chronologie et antidote
Points clés
- Le charbon activé est le plus efficace dans l'heure (1 heure), uniquement avec des voies aériennes protégées ; il n'adsorbe pas le fer, le lithium, les alcools, les hydrocarbures, les caustiques ni les métaux.
- Paracétamol : traiter par NAC une concentration à 4 heures située sur ou au-dessus de la ligne du nomogramme à 150 µg/mL ; idéalement dans les 8 heures.
- Intoxication aux tricycliques : QRS supérieur à 100 ms → bicarbonate de sodium, pH cible 7.50–7.55 ; éviter physostigmine, flumazénil et phénytoïne.
- Trou anionique = Na − (Cl + HCO3) ; un trou osmolaire supérieur à 10 mOsm/kg évoque un alcool toxique.
- Naloxone spray nasal 4 mg : une pulvérisation, à répéter avec un nouveau dispositif toutes les 2–3 minutes si besoin.
- Bleu de méthylène 1–2 mg/kg IV pour une méthémoglobinémie au-dessus de 20% avec symptômes ou au-dessus de 30% sans symptômes.
- Plomb : chélation par succimer oral à partir de 45 µg/dL.
Premières étapes : décontamination et dépistage
Assurer d'abord les voies aériennes, la respiration et la circulation, et contrôler la glycémie. Appeler tôt le centre antipoison (1-800-222-1222).
- Charbon activé : à envisager dans l'heure (1 heure) suivant une ingestion dangereuse si les voies aériennes sont protégées.
- Le charbon n'adsorbe pas le fer, le lithium, les alcools, les hydrocarbures, les caustiques ni les métaux.
- Irrigation intestinale totale au polyéthylène glycol : fer, comprimés à libération prolongée et autres substances que le charbon ne peut pas adsorber.
- Exposition cutanée (par exemple organophosphorés) : retirer les vêtements et laver à l'eau et au savon.
- Un immunodosage urinaire négatif n'exclut pas une ingestion : le produit peut ne pas figurer dans le panel (le fentanyl est souvent manqué) ou être sous le seuil de détection.
Toxidromes : commencer par les pupilles et la peau
- Myosis (COPS) : cholinergiques et clonidine, opioïdes et organophosphorés, pilocarpine, sédatifs comme les barbituriques.
- Les organophosphorés bloquent l'acétylcholinestérase. L'atropine ne traite que les effets muscariniques (sécrétions, bronchospasme, bradycardie) ; la pralidoxime réactive l'enzyme.
- La péthidine (mépéridine) peut ne pas donner de myosis serré.
- La clonidine et les collyres ou gouttes nasales à base d'imidazolines imitent une intoxication aux opioïdes ; un seul comprimé ou un patch usagé peut être dangereux pour un jeune enfant.
| Toxidrome | Indices | Traitement |
|---|---|---|
| Anticholinergique | Peau sèche, rouge, chaude, vision floue (mydriase), agitation délirante, globe vésical (rétention urinaire) ; antihistaminiques, tricycliques, atropine | Traitement symptomatique, benzodiazépines pour l'agitation |
| Sympathomimétique | Mydriase mais sueurs, agitation, tachycardie ; cocaïne, amphétamines (le LSD dilate aussi les pupilles) | Benzodiazépines, refroidissement |
| Cholinergique (organophosphoré, carbamate) | SLUDGE (salivation, larmoiement, mictions, défécation, troubles digestifs, vomissements), myosis, bronchorrhée, sibilants, bradycardie | Atropine jusqu'à assèchement des sécrétions bronchiques ; pralidoxime en cas de faiblesse ou de fasciculations |
| Opioïde | Myosis, somnolence, respiration lente | Ventilation et naloxone |
| Dystonie aiguë | Spasme du cou, protrusion de la langue, déviation oculaire vers le haut après un antipsychotique ou un antiémétique, même à dose normale | Diphénhydramine ou benztropine IV ou IM |
Paracétamol, salicylés, fer et monoxyde de carbone
Le fer provient souvent de la vitamine prénatale de la mère. Donner de la déféroxamine IV en cas de toxicité sévère.
- Paracétamol : le métabolite toxique NAPQI épuise le glutathion et lèse le foie ; la NAC restaure le glutathion.
- Évolution de l'intoxication au paracétamol : vomissements, amélioration apparente le lendemain, puis douleur de l'hypochondre droit et hausse des AST/ALT. Donner la NAC IV même tardivement.
- Attention aux doublons de paracétamol dans les médicaments associés contre le rhume et la toux.
- Salicylés : acouphènes ; l'alcalose respiratoire apparaît d'abord, puis une acidose métabolique à trou anionique élevé. Sources cachées : essence de wintergreen (gaulthérie), sous-salicylate de bismuth.
- Traitement des salicylés : bicarbonate de sodium pour alcaliniser les urines ; compenser le potassium, sinon les urines ne deviennent pas alcalines.
- Hémodialyse pour les salicylés : altération de l'état de conscience ou œdème cérébral, œdème pulmonaire nécessitant de l'oxygène, acidose réfractaire ou échec du traitement standard.
- Monoxyde de carbone : plusieurs membres d'une famille avec céphalées et nausées en hiver ; l'oxymétrie de pouls et la PaO2 semblent normales. Confirmer par CO-oxymétrie au laboratoire ; donner de l'oxygène à 100% au masque à haute concentration ; oxygénothérapie hyperbare en cas de syncope, coma, convulsion, déficit neurologique, ischémie myocardique ou carboxyhémoglobine très élevée.
| Phase de l'intoxication au fer | Délai | Signes |
|---|---|---|
| 1. Digestive | 30 minutes–6 heures | Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, hémorragie digestive |
| 2. Latente | 6–24 heures | Amélioration apparente (trompeuse) |
| 3. Systémique | 6–72 heures | Choc, acidose métabolique, altération de la conscience |
| 4. Hépatique | 2–5 jours | Atteinte ou insuffisance hépatique |
| 5. Digestive tardive | 2–6 semaines | Cicatrices, sténose pylorique |
Éthanol et alcools toxiques
Chez un enfant intoxiqué avec une acidose à trou anionique élevé, calculer le trou anionique, le trou osmolaire et doser l'éthanol. Exemple : Na 136, Cl 103, HCO3 6 donne un trou de 27 mEq/L. Un trou osmolaire supérieur à 10 mOsm/kg non expliqué par l'éthanol évoque un alcool toxique ; un trou osmolaire normal à distance de l'ingestion ne l'exclut pas.
- Le fomépizole bloque l'alcool déshydrogénase. L'éthanol entre en compétition pour la même enzyme ; une co-ingestion peut donc retarder la toxicité et masquer les signes précoces.
- Un jeune enfant retrouvé obnubilé après une fête et qui continue à convulser malgré une benzodiazépine : contrôler la glycémie et donner du glucose IV.
| Alcool | Sources et indices | Traitement |
|---|---|---|
| Méthanol | Liquide lave-glace, dégivrant, additifs de carburant ; douleurs abdominales, vision « en tempête de neige » ; le formiate provoque l'acidose et l'atteinte du nerf optique ; confirmer par un dosage sérique de méthanol | Fomépizole ; acide folique ou folinique ; dialyse en cas d'atteinte d'organe ou d'acidose réfractaire |
| Éthylène glycol | Antigel ; trou osmolaire précoce, puis trou anionique ; atteinte rénale, cristaux d'oxalate de calcium, hypocalcémie | Fomépizole ; thiamine et pyridoxine ; dialyse si grave |
| Isopropanol | Alcool à friction → acétone ; cétose avec trou anionique et pH normaux | Traitement symptomatique, pas de fomépizole |
| Éthanol (jeune enfant) | Bain de bouche, extrait de vanille, gel hydroalcoolique, parfum ; hypoglycémie car l'éthanol bloque la néoglucogenèse | Glucose IV ; pas de fomépizole ; hémodialyse seulement si grave et sans amélioration |
Intoxications cardiotoxiques : tricycliques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques
- Les antidépresseurs tricycliques bloquent les canaux sodiques rapides : tachycardie, convulsions, signes anticholinergiques et QRS supérieur à 100 ms. La pression artérielle peut d'abord être élevée, puis chuter.
- Traitement des tricycliques : bicarbonate de sodium, avec un pH cible de 7.50–7.55 ; le rétrécissement du QRS témoigne de la réponse.
- Dans l'intoxication aux tricycliques, éviter la physostigmine et le flumazénil, et éviter la phénytoïne pour les convulsions (utiliser les benzodiazépines).
- Bêtabloquant : bradycardie, hypotension, somnolence et hypoglycémie.
- Inhibiteur calcique : bradycardie et hypotension avec hyperglycémie, car la sécrétion d'insuline est bloquée.
- Pour le choc dû à l'un ou l'autre, la mise à jour 2023 de l'AHA soutient l'insuline à forte dose avec du glucose, associée au calcium (pour les inhibiteurs calciques), aux vasopresseurs et au glucagon.
Opioïdes, cannabis et autres drogues
- Suspicion de surdose d'opioïdes avec respiration insuffisante : soutenir les voies aériennes et la ventilation, donner la naloxone et surveiller en continu.
- Naloxone spray nasal 4 mg : une pulvérisation dans une narine ; répéter avec un nouveau dispositif toutes les 2–3 minutes si nécessaire.
- Réponse partielle, ou respiration qui ralentit de nouveau : redonner de la naloxone. Le fentanyl est puissant, et de nombreux opioïdes agissent plus longtemps que la naloxone.
- Savoir si un opioïde est à libération immédiate ou prolongée : cela change la durée de surveillance.
- Les nourrissons sont particulièrement exposés à l'hypoventilation et à l'apnée sous opioïdes.
- Adolescents à risque de surdose : prescrire de la naloxone à domicile et apprendre aux familles à l'utiliser.
- Produits comestibles au cannabis chez le jeune enfant : somnolence brutale, ataxie, tachycardie, mydriase ; les formes graves dépriment la respiration. Risque maximal : jeunes enfants et adolescents avec co-ingestions.
- Phencyclidine (PCP) : adolescent agité, violent, avec nystagmus vertical ; des CK très élevées et des urines foncées signent une rhabdomyolyse.
Produits ménagers, plomb et autres indices révélateurs
- Plomb : pica, douleurs abdominales, anémie microcytaire, ponctuations basophiles et bandes métaphysaires denses à la radiographie.
- Plombémie veineuse 20–44 µg/dL : trouver et supprimer la source ; envisager une radiographie abdominale pour des objets au plomb avalés ; impliquer le centre antipoison ou un spécialiste du saturnisme.
- Plombémie veineuse de 45 µg/dL ou plus : chélation par succimer oral en l'absence d'encéphalopathie, guidée par un expert du saturnisme.
- Hospitaliser en cas d'encéphalopathie ou d'autres symptômes graves, ou si l'enfant ne peut pas regagner un domicile sans plomb.
| Toxique | Indice | Prise en charge |
|---|---|---|
| Caustique (déboucheur, produit de piscine) | Hypersalivation, refus d'avaler, stridor | Voies aériennes, à jeun, analgésie IV, endoscopie dans les 12–24 heures ; pas de lait, de neutralisant, de charbon ni de vomissements provoqués |
| Hydrocarbure (huile de lampe, essence) | Toux après l'ingestion ; l'inhalation provoque une pneumopathie chimique | Pas de charbon ni de vomissements provoqués ; enfant en bon état : surveiller environ 6 heures, radiographie thoracique vers 6 heures, retour à domicile si normale ; une fièvre dans les 24 premières heures ne nécessite pas d'antibiotiques systématiques |
| Méthémoglobinémie | SpO2 d'environ 85% malgré l'oxygène, PaO2 normale, sang brun chocolat ; nitrates de l'eau de puits utilisée pour le lait infantile, benzocaïne, dapsone | Bleu de méthylène 1–2 mg/kg IV si symptomatique et au-dessus de 20%, ou au-dessus de 30% ; pas en cas de déficit en G6PD |
| Syndrome sérotoninergique | ISRS plus dextrométhorphane ; clonus inductible de la cheville, hyperthermie, diarrhée, tremblements, agitation | Benzodiazépines et cyproheptadine ; refroidir et sédater (les antipyrétiques n'aident pas) |
| Camphre (baume inhalant) | Vomissements, puis convulsions en environ une heure | Contrôle des convulsions et traitement de soutien |
| Nicotine (liquide de cigarette électronique) | Vomissements, convulsions, bradycardie | Traitement de soutien ; prévention en rangeant les recharges sous clé |
Questions fréquentes
Quand donner du charbon activé à un enfant ?
L'envisager dans l'heure (1 heure) suivant une ingestion dangereuse lorsque les voies aériennes sont protégées. Il n'adsorbe pas le fer, le lithium, les alcools, les hydrocarbures, les caustiques ni les métaux.
Quelle concentration de paracétamol justifie un traitement ?
Après une ingestion aiguë unique, une concentration à 4 heures située sur ou au-dessus de la ligne de traitement du nomogramme à 150 µg/mL nécessite la NAC. La NAC protège le mieux dans les 8 heures mais reste utile plus tard.
Pourquoi la respiration peut-elle ralentir de nouveau après la naloxone ?
De nombreux opioïdes, et les doses fortes ou puissantes comme le fentanyl, durent plus longtemps que la naloxone. Poursuivre la surveillance et répéter les doses si nécessaire.
Étudier ce sujet
Sources
- AHA 2023, mise à jour ciblée : arrêt cardiaque ou toxicité menaçant le pronostic vital dus à une intoxication (Circulation)
- Prise en charge de l'intoxication au paracétamol aux États-Unis et au Canada : déclaration de consensus (JAMA Netw Open 2023)
- EXTRIP : Épuration extrarénale dans l'intoxication aux salicylés (Ann Emerg Med 2015)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.