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Traumatisme crânien : qui a besoin d'un scanner ? (PECARN)
Points clés
- PECARN haut risque (GCS 14 ou altération de l'état de conscience, fracture du crâne palpable ou de la base) : environ 4% de risque de lésion cérébrale cliniquement importante → scanner immédiat.
- PECARN risque intermédiaire (environ 1%) : surveillance de 4–6 heures ou scanner, décision partagée ; des vomissements isolés n'imposent pas de scanner.
- Fracture linéaire du crâne isolée non déplacée, examen normal, récit cohérent → retour à domicile avec consignes de reconsultation.
- Pneumothorax sous tension chez l'enfant : aiguille au 2e espace intercostal, ligne médioclaviculaire, puis drain thoracique ; pas de radiographie d'abord.
- Choc neurogénique = hypotension avec bradycardie → remplissage jusqu'à l'euvolémie, puis noradrénaline.
- Le Salter–Harris II (physe + métaphyse) est le plus fréquent ; les types III et plus nécessitent souvent une chirurgie et exposent le plus à l'arrêt de croissance.
- Pronation douloureuse, 6 mois–5 ans : pas de radiographie si tableau typique ; l'hyperpronation est la première manœuvre de réduction préférée.
Traumatisme crânien : qui a besoin d'un scanner (PECARN)
PECARN s'applique aux enfants avec un GCS de 14–15 vus dans les 24 heures suivant un traumatisme crânien. Un GCS de 13 ou moins sort du champ de la règle : scanner immédiat et appel au neurochirurgien. Un traumatisme « léger » (GCS 13–15) ne signifie pas à lui seul l'absence de scanner ; appliquer la règle.
L'altération de l'état de conscience comprend l'agitation, la somnolence, les questions répétées ou les réponses lentes à la parole.
- Mécanisme violent : accident avec éjection, tonneau ou décès ; piéton ou cycliste sans casque percuté par une voiture ; chute de plus de 3 ft (moins de 2 ans) ou de plus de 5 ft (2 ans et plus) ; tête heurtée par un objet à haute énergie.
- Dans le groupe intermédiaire, pencher vers le scanner en cas de plusieurs signes, d'aggravation des symptômes ou d'âge inférieur à 3 mois.
- Un signe isolé, comme des vomissements seuls chez un enfant éveillé avec un GCS de 15 : la surveillance est raisonnable.
- ciTBI signifie décès, neurochirurgie, intubation de plus de 24 heures ou hospitalisation de 2 nuits ou plus pour une lésion cérébrale au scanner.
- Une étude multicentrique de 2024 a de nouveau confirmé les deux règles PECARN selon l'âge.
| Groupe de risque | Âge inférieur à 2 ans | Âge de 2 ans et plus | Conduite |
|---|---|---|---|
| Élevé (environ 4% de ciTBI) | GCS 14 ou autre altération de l'état de conscience ; fracture du crâne palpable | GCS 14 ou autre altération de l'état de conscience ; signes de fracture de la base du crâne | Scanner cérébral immédiat |
| Intermédiaire (environ 1%) | Hématome du cuir chevelu occipital, pariétal ou temporal ; PC de 5 secondes ou plus ; mécanisme violent ; comportement inhabituel selon le parent | Toute PC ; vomissements ; mécanisme violent ; céphalée intense | Surveillance de 4–6 heures ou scanner, décidé avec les parents |
| Faible (moins de 0.05%) | Aucun des éléments ci-dessus | Aucun des éléments ci-dessus | Pas de scanner ; retour à domicile avec consignes de reconsultation |
Fractures du crâne, hémorragies et commotion
- Un saignement retardé après une fracture linéaire isolée avec scanner normal est rare ; un enfant en bon état n'a donc pas besoin d'une nuit d'hospitalisation systématique.
- Consignes de reconsultation pour le nourrisson : vomissements répétés, somnolence, pleurs inconsolables, faiblesse ou convulsion.
- Les fractures du crâne complexes, embarrées ou multiples, ou un récit incohérent, font suspecter une maltraitance.
- Si le scanner ne montre qu'une fracture linéaire, ajouter une IRM cérébrale en cas de suspicion de maltraitance ou de signes neurologiques inexpliqués.
- Nourrisson avec un volumineux hématome du cuir chevelu inexpliqué et suspicion de maltraitance : la première imagerie des lésions cérébrales est un scanner cérébral sans injection.
- GCS de 12 ou moins (ou scanner anormal) : avis neurochirurgical urgent. GCS de 8 ou moins : intuber.
- Les fuites de LCR cessent habituellement d'elles-mêmes ; une fuite persistante augmente le risque de méningite. Une surdité et une paralysie faciale peuvent suivre les fractures du rocher.
- Syndrome du second impact : un nouveau choc avant la récupération de la première commotion peut provoquer un œdème cérébral catastrophique.
| Constatation | Caractéristiques principales | Prise en charge |
|---|---|---|
| Hématome extradural | Lenticulaire, artériel ; intervalle libre possible | Neurochirurgie immédiate ; meilleur pronostic que le sous-dural si traité rapidement |
| Hématome sous-dural | En croissant, veineux | Neurochirurgie ; pronostic plus sombre car le cerveau sous-jacent est plus lésé ; nourrisson sans récit clair → évaluation de maltraitance |
| Fracture de la base du crâne | Signe de Battle, ecchymoses périorbitaires en lunettes, hémotympan, fuite de LCR | Scanner cérébral avec imagerie du rocher si nécessaire ; surveillance ; pas d'antibioprophylaxie ; surveiller la méningite ; audiométrie ultérieure |
| Fracture linéaire isolée | Non déplacée, sans hémorragie, examen neurologique normal, récit cohérent | Retour à domicile avec consignes de reconsultation ; hospitalisation systématique inutile |
| Commotion (scanner normal) | Céphalées, vertiges, ralentissement de la pensée après le choc | Repos relatif de 24–48 heures, puis reprise progressive guidée par les symptômes ; pas de retour au jeu le jour même |
Traumatismes du thorax, de l'abdomen et de la moelle épinière
Commencer par l'ABC. Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique : hypotension, abolition du murmure vésiculaire d'un côté et déviation trachéale. Décomprimer immédiatement à l'aiguille au 2e espace intercostal, ligne médioclaviculaire, puis poser un drain thoracique. Ne pas attendre de radiographie.
- Règle abdominale PECARN : GCS normal, pas de sensibilité abdominale, pas de signe de la ceinture, pas de lésion de la paroi thoracique ni de modification du murmure vésiculaire, et pas de vomissements → risque très faible ; surveiller sans scanner.
- Lésion splénique ou hépatique stable : le traitement non opératoire avec surveillance réussit dans plus de 90% des cas.
- Sensibilité abdominale avec constantes, scanner et biologie normaux : hospitaliser pour des examens abdominaux répétés.
- Choc de guidon, vomissements bilieux et douleur abdominale haute 1–2 jours plus tard : hématome duodénal.
- Choc de guidon, lipase en hausse et masse épigastrique 2–4 semaines plus tard : pseudokyste pancréatique.
| Lésion médullaire | Caractéristique déterminante | Prise en charge |
|---|---|---|
| Choc neurogénique | Hypotension avec bradycardie (perte du tonus sympathique) | Remplissage jusqu'à l'euvolémie, éviter les bolus répétés ; puis noradrénaline (vasoconstriction alpha-1 et soutien de la fréquence cardiaque par effet bêta-1). La phényléphrine est purement alpha et peut aggraver la bradycardie. |
| Choc spinal | Paralysie flasque et aréflexie sous la lésion | Traitement de soutien ; la méthylprednisolone à forte dose systématique n'est pas recommandée (pas de bénéfice prouvé, plus de complications) |
Types de fractures chez l'enfant
Le cartilage de croissance (physe) peut être plus fragile que les ligaments voisins ; un enfant qui « se fait une entorse » peut donc avoir en réalité une fracture physaire. Les types de Salter–Harris suivent le moyen mnémotechnique anglais SALTR.
- Les types III et plus nécessitent plus souvent une chirurgie et comportent le risque le plus élevé d'arrêt de croissance.
- Fracture en motte de beurre (torus) du radius distal : corticale bombée, pas de trait de fracture → attelle amovible pendant environ 3 semaines, pas de radiographie de contrôle.
- Fracture de la clavicule non déplacée : écharpe pour le confort. Adresser si déplacée, ouverte, menaçant la peau ou avec lésion vasculo-nerveuse.
- Fracture du trottineur (toddler's fracture) : fracture oblique ou spiroïde du tibia distal chez un jeune enfant qui marche, après une chute minime.
- Suspicion de fracture du trottineur avec radiographie normale et refus de mettre le pied au sol : immobiliser et refaire la radiographie dans 7–10 jours.
- Règle d'Ottawa pour la cheville : radiographie de la cheville en cas de douleur malléolaire avec sensibilité osseuse sur les 6 cm distaux postérieurs ou la pointe de l'une ou l'autre malléole, ou incapacité à faire 4 pas juste après le traumatisme et aux urgences.
- Règle d'Ottawa pour le pied : radiographie du pied en cas de douleur médiotarsienne avec sensibilité de l'os naviculaire ou de la base du 5e métatarsien, ou incapacité à faire 4 pas.
- Les règles d'Ottawa sont très sensibles, mais elles n'excluent pas toutes les fractures.
| Type de Salter–Harris | SALTR | Ce qui est atteint |
|---|---|---|
| I | Straight across (en travers) | Physe seule ; la radiographie peut paraître normale |
| II | Above (au-dessus) | Physe + métaphyse ; le type le plus fréquent |
| III | Lower (en dessous) | Physe + épiphyse, jusque dans l'articulation |
| IV | Through (à travers) | Métaphyse + physe + épiphyse |
| V | Rammed (écrasé) | Écrasement de la physe |
Fracture supracondylienne et syndrome des loges
La fracture supracondylienne de l'humérus fait habituellement suite à une chute sur la main en extension. Toujours vérifier l'artère brachiale et les nerfs médian, radial et ulnaire.
- Fracture nettement déplacée ou déficit vasculo-nerveux : réduction orthopédique en urgence.
- Fracture stable non déplacée avec état vasculo-nerveux intact : immobilisation avec suivi orthopédique rapide.
- Déformation tardive la plus fréquente après un cal vicieux : cubitus varus (déformation en crosse de fusil).
- Le risque de syndrome des loges est maximal avec les fractures supracondyliennes et tibiales.
- Signe clé : douleur disproportionnée par rapport à la lésion. Un pouls distal palpable ne l'exclut pas.
- Suspicion de syndrome des loges : avis orthopédique urgent.
- Un syndrome des loges de l'avant-bras non traité aboutit à la rétraction ischémique de Volkmann.
Pronation douloureuse (subluxation de la tête radiale)
Un enfant de 6 mois à 5 ans cesse brusquement d'utiliser un bras après une traction, avec peu de gonflement ou de douleur. Une traction axiale sur un bras tendu en pronation fait glisser la tête radiale et le ligament annulaire se retrouve coincé dans l'articulation.
- Récit et examen typiques : pas de radiographie nécessaire avant la réduction.
- Radiographie d'abord en cas de chute, de sensibilité osseuse localisée ou de gonflement.
- Deux techniques : hyperpronation (préférée en premier, pouce sur la tête radiale) ou supination avec flexion.
- Après une réduction réussie, l'enfant utilise normalement son bras en quelques minutes ; aucune attelle n'est nécessaire.
- En cas d'échec de deux tentatives de réduction différentes, faire des radiographies du coude pour rechercher une fracture.
Traumatismes à califourchon et dents expulsées
La chute à califourchon sur un objet, comme la barre d'un vélo, est la cause la plus fréquente de traumatisme vulvaire avant la puberté. La lésion est habituellement antérieure ou latérale.
- Lésion superficielle avec urètre, hymen, périnée, anus et bassin normaux à un examen complet : pas d'imagerie ; vérifier qu'elle peut uriner, puis laisser sortir.
- La dysurie après une abrasion superficielle vient de la brûlure de l'urine sur la peau à vif, pas d'une lésion urétrale.
- Volumineux hématome, saignement important ou persistant, ou suspicion de lésion plus profonde : examen ou réparation sous sédation.
- Une lésion de l'hymen, de la fourchette postérieure ou de l'anus est atypique pour une chute à califourchon : rechercher une lésion pénétrante et des abus sexuels.
| Dent expulsée | Conduite à tenir |
|---|---|
| Dent temporaire (de lait) | Ne jamais la réimplanter : cela peut léser le germe de la dent définitive |
| Dent définitive, réimplantable | Réimplanter sur place : tenir la couronne, rinçage bref, ne pas frotter la racine ; dentiste en urgence |
| Dent définitive, non réimplantable | Conserver dans du HBSS (Save-A-Tooth) si disponible, sinon dans du lait froid ; consulter un dentiste en urgence |
| Temps à sec de plus de 60 minutes | Les cellules du ligament alvéolo-dentaire ont peu de chances de survivre ; consulter quand même un dentiste en urgence |
Questions fréquentes
Un enfant avec un traumatisme crânien et des vomissements a-t-il besoin d'un scanner ?
Pas toujours. Selon PECARN, des vomissements isolés chez un enfant éveillé de 2 ans ou plus avec un GCS de 15 correspondent à un risque intermédiaire ; une surveillance de 4–6 heures est un choix raisonnable, décidé avec les parents.
Les enfants avec une fracture linéaire du crâne doivent-ils être hospitalisés ?
Non, si la fracture est non déplacée, sans hémorragie, avec un examen neurologique normal et un récit cohérent. Ils peuvent rentrer à domicile avec des consignes de reconsultation.
Comment réduire une pronation douloureuse ?
L'hyperpronation de l'avant-bras avec un pouce sur la tête radiale est la première méthode préférée ; la supination avec flexion est l'alternative. Aucune attelle n'est nécessaire après une réduction réussie.
Dans quoi conserver une dent définitive expulsée ?
La réimplanter immédiatement si possible. Sinon, la conserver dans du HBSS (Save-A-Tooth) ou du lait froid et consulter un dentiste en urgence. Ne jamais réimplanter une dent de lait.
Étudier ce sujet
Sources
- Kuppermann et al. Règles de prédiction PECARN pour le traumatisme crânien (Lancet 2009)
- Holmes et al. Règles PECARN pour les traumatismes abdominaux et crâniens : validation prospective (Lancet Child Adolesc Health 2024)
- Recommandation des CDC sur le diagnostic et la prise en charge du TCC léger chez l'enfant (JAMA Pediatrics 2018)
- Déclaration de consensus sur la commotion dans le sport, Amsterdam 2022 (Br J Sports Med 2023)
- Recommandations de l'IADT : expulsion des dents définitives (Dent Traumatol 2020)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.