Otite moyenne aiguë, OSM et problèmes d'oreille chez l'enfant : révision

Diagnostic de l'otite moyenne aiguë

Les symptômes comme l'otalgie, le fait de tirer sur l'oreille, l'irritabilité et la fièvre ne suffisent pas au diagnostic. Il faut voir un épanchement de l'oreille moyenne avec un tympan bombé, ou une otorrhée récente qui ne provient pas d'une otite externe. Un bombement modéré avec une otalgie récente ou un tympan intensément rouge comptent aussi.

Les trois bactéries habituelles sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae non typable et Moraxella catarrhalis.

Surveiller ou traiter ?

Tout enfant atteint d'OMA reçoit un traitement antalgique. La surveillance sans antibiotique pendant 48–72 heures est une décision partagée pour l'OMA non sévère sans otorrhée, et seulement si le suivi est fiable.

L'OMA sévère se définit par une otalgie modérée ou sévère, une otalgie depuis 48 heures ou plus, ou une température de 39 °C (102.2 °F) ou plus.

• Moins de 6 mois : traiter par antibiotiques.
• 6–23 mois : traiter l'OMA bilatérale ou sévère ; l'OMA unilatérale non sévère peut être surveillée.
• 2 ans ou plus : l'OMA unilatérale ou bilatérale non sévère peut être surveillée.
• Débuter les antibiotiques si l'enfant s'aggrave ou ne s'améliore pas après 48–72 heures.

Choix de l'antibiotique, dose et durée

• Première intention : amoxicilline 80–90 mg/kg/jour par voie orale en deux prises (45 mg/kg par prise), habituellement plafonnée à 2 g par prise.
• Amoxicilline–acide clavulanique (90 mg/kg/jour d'amoxicilline) : amoxicilline dans les 30 jours précédents, conjonctivite purulente associée, ou OMA récidivante ou ne répondant pas au traitement.
• Le syndrome otite–conjonctivite est généralement dû à H. influenzae non typable, producteur de bêtalactamase : utiliser l'amoxicilline–acide clavulanique.
• Allergie non sévère à la pénicilline : cefdinir, céfuroxime, cefpodoxime ou ceftriaxone.
• Échec après 48–72 heures d'amoxicilline : passer à l'amoxicilline–acide clavulanique ; puis ceftriaxone.

OMA récidivante, aérateurs et complications

• OMA récidivante : 3 épisodes ou plus en 6 mois, ou 4 ou plus en 12 mois dont 1 dans les 6 derniers mois.
• Proposer des aérateurs transtympaniques pour OMA récidivante seulement si un épanchement de l'oreille moyenne est présent lors de la consultation.
• Otorrhée non compliquée sur aérateur : gouttes antibiotiques locales sans antibiotiques oraux systématiques. Ciprofloxacine–dexaméthasone : 4 gouttes deux fois par jour pendant 7 jours (âge de 6 mois ou plus).
• Otite moyenne chronique suppurée : écoulement indolore depuis des semaines à travers une perforation avec surdité de transmission ; gouttes de quinolone locales et avis ORL. Une otorrhée persistante sur aérateur nécessite aussi un ORL.
• Mastoïdite aiguë : rougeur et tuméfaction rétro-auriculaires avec pavillon décollé vers l'avant → scanner du rocher avec injection, antibiotiques IV, drainage chirurgical si besoin.
• Cholestéatome : poche de rétraction, masse blanche derrière le tympan, otorrhée fétide indolore et surdité → exérèse chirurgicale (tympanomastoïdectomie).

Otite séromuqueuse et tympanogrammes

L'OSM est un épanchement derrière le tympan sans inflammation aiguë, souvent après un rhume ou une OMA. La plupart des cas disparaissent en 3 mois (12 semaines).

• Sans facteur de risque : surveillance attentive pendant 3 mois à partir du début ou du diagnostic.
• Les antibiotiques, corticoïdes, antihistaminiques et décongestionnants ne sont pas recommandés.
• Test auditif si l'OSM dure 3 mois ou plus, ou plus tôt chez un enfant à risque de troubles de la parole, du langage ou des apprentissages.
• Adresser à l'ORL pour aérateurs : OSM bilatérale depuis 3 mois ou plus avec difficultés auditives, ou enfant à risque (comme un retard de langage) avec une OSM susceptible de persister.

Myringite bulleuse et otalgie projetée

La myringite bulleuse provoque une otalgie intense avec des phlyctènes hémorragiques sur le tympan et une otorrhée sanglante. La plupart des cas sont bactériens, surtout S. pneumoniae : la traiter comme une OMA par amoxicilline, sans surveillance attentive.

Les corticoïdes systémiques n'ont pas de place. Les troubles de l'équilibre disparaissent avec la guérison de l'infection. Contrôler l'audition par audiogramme après le traitement.

Une otalgie avec un tympan normal est une douleur projetée. Un tympan normal exclut l'OMA, même chez un enfant atteint d'angine streptococcique.

Oreille externe, traumatismes de l'oreille et surdité

• Otite externe (otite du baigneur) : douleur à la mobilisation du tragus ou du pavillon, conduit inflammatoire. Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus. Gouttes antibiotiques locales ; une mèche si le conduit est fermé par l'œdème.
• Insecte vivant avec tympan intact : le tuer ou l'immobiliser avec de l'huile minérale ou de la lidocaïne, puis le retirer.
• Plaie de l'oreille externe : d'abord un examen complet de l'oreille et de la tête, y compris otoscopie, audition, crâne et rachis cervical.
• Othématome après un coup : drainage rapide et pansement compressif (bourdonnet) ; non traité, il évolue vers l'oreille en chou-fleur.
• Petite perforation traumatique sans vertige ni surdité : garder l'oreille au sec ; la plupart cicatrisent en quelques semaines ; ORL en l'absence de cicatrisation.
• Médicaments ototoxiques en néonatologie : aminosides (surtout plus de 5 jours) et diurétiques de l'anse comme le furosémide ; le risque s'additionne en cas d'association. Les anciens patients de réanimation néonatale nécessitent un suivi audiologique.
• Le CMV congénital est la principale cause infectieuse de surdité neurosensorielle congénitale. La surdité peut apparaître après un dépistage néonatal normal : suivre l'audition pendant des années. Après un dépistage anormal, rechercher le CMV par PCR sur la salive ou les urines dans les 21 premiers jours de vie.

Questions fréquentes

Sources

• AAP 2013 : Diagnostic et prise en charge de l'otite moyenne aiguë (Pediatrics)
• AAO-HNS 2022 : Recommandation de pratique clinique : aérateurs transtympaniques chez l'enfant (mise à jour)
• AAO-HNS 2016 : Otite moyenne avec épanchement (mise à jour), résumé

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