Sinusite, épistaxis et corps étrangers nasaux de l'enfant : révision

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Nez : sinusite, saignement, corps étranger

Points clés

Sinusite bactérienne aiguë : symptômes >10 jours sans amélioration, aggravation après une amélioration, ou fièvre ≥39 °C (102.2 °F) avec écoulement purulent pendant ≥3 jours.
Le diagnostic est clinique : ni imagerie ni écouvillon nasopharyngé pour une sinusite non compliquée.
Amoxicilline avec ou sans acide clavulanique en première intention ; amoxicilline–acide clavulanique à forte dose avant 2 ans, en collectivité ou après des antibiotiques récents.
Rhinosinusite chronique : obstruction ou écoulement avec toux pendant ≥12 semaines ; le scanner (ou l'endoscopie) confirme.
Polypes nasaux chez un enfant → test de la sueur à la recherche d'une mucoviscidose.
Épistaxis antérieure : s'asseoir penché en avant et pincer la partie molle du nez pendant au moins 5 minutes (souvent 10) ; puis oxymétazoline, cautérisation ou méchage.
Un hématome septal après un traumatisme nécessite une incision et un drainage urgents ; une pile bouton dans le nez doit être retirée immédiatement.

Sinusite bactérienne aiguë : poser le diagnostic

La plupart des rhumes durent 7–10 jours puis s'améliorent. Un mucus vert ou jaune pendant 2 jours est fréquent dans un rhume viral et ne signifie pas une infection bactérienne.

Le diagnostic repose sur l'un des 3 tableaux. L'imagerie, les écouvillons nasopharyngés et les cultures n'aident pas : la flore nasale contamine les écouvillons et ne reflète pas les germes des sinus.

Persistant : écoulement nasal, toux diurne ou les deux depuis plus de 10 jours sans amélioration.
Aggravation : écoulement, toux ou fièvre nouveaux ou plus importants après une amélioration initiale.
Début sévère : fièvre ≥39 °C (102.2 °F) avec écoulement nasal purulent pendant au moins 3 jours consécutifs.
Germes : S. pneumoniae, H. influenzae non typable, M. catarrhalis.

Traitement, imagerie et complications

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Première intention : amoxicilline avec ou sans acide clavulanique.
Amoxicilline–acide clavulanique à forte dose (90 mg/kg/jour d'amoxicilline) : âge de moins de 2 ans, fréquentation d'une collectivité ou antibiotiques dans les 4 dernières semaines.
Forme persistante : antibiotiques ou 3 jours supplémentaires de surveillance sont deux options ; l'aggravation ou le début sévère justifient des antibiotiques.
Allergie non sévère à la pénicilline : cefdinir, céfuroxime ou cefpodoxime.
Traitement adjuvant avec un certain bénéfice : irrigation nasale au sérum physiologique à grand volume.
Scanner avec injection (orbites, sinus, cerveau) uniquement en cas de suspicion de complication orbitaire ou intracrânienne, ou de forme récidivante pour laquelle une chirurgie est envisagée.
Complications graves : cellulite orbitaire, méningite, abcès cérébral, ostéite frontale ou maxillaire.
Sinusite récidivante : rechercher une rhinite allergique, une mucoviscidose, une dyskinésie ciliaire primitive, un déficit immunitaire et une exposition au tabac.

Rhinosinusite chronique et polypes nasaux

La rhinosinusite chronique associe une obstruction nasale ou un écoulement purulent à une pression faciale ou une toux pendant 12 semaines ou plus. Les adolescents peuvent aussi perdre l'odorat. Staphylococcus aureus (toxines, biofilm) et les anaérobies y contribuent.

Confirmer par un scanner des sinus ou une endoscopie nasale, surtout si les symptômes persistent malgré un corticoïde nasal.

Traitement : irrigation au sérum physiologique et corticoïde en spray intranasal.
En cas d'échec du traitement médical : adénoïdectomie d'abord chez l'enfant jusqu'à environ 12 ans, puis chirurgie endoscopique des sinus.
Rechercher une allergie, un déficit immunitaire, une mucoviscidose et une dyskinésie ciliaire.
Polypes nasaux (masses pâles, luisantes, indolores) chez un enfant, surtout avec des infections respiratoires récidivantes → test de la sueur à la recherche d'une mucoviscidose.

Épistaxis

La plupart des épistaxis de l'enfant sont antérieures et proviennent de la tache vasculaire (plexus de Kiesselbach) à l'avant de la cloison. L'air sec, le grattage du nez et les rhumes sont des déclencheurs fréquents.

D'abord : s'asseoir, se pencher en avant et pincer fermement et sans interruption la partie molle du nez pendant au moins 5 minutes ; 10 minutes est le conseil habituel.
Saignement persistant : vasoconstricteur local (oxymétazoline) avec reprise de la compression.
Ensuite : cautérisation d'un point de saignement visible, ou méchage.
Saignements récidivants ou difficiles à arrêter : rechercher un trouble de l'hémostase ou un anticoagulant ; chercher des télangiectasies (télangiectasie hémorragique héréditaire).

Hématome septal après un traumatisme nasal

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Toujours examiner l'intérieur du nez après un traumatisme nasal. Une cloison molle et tuméfiée qui ne diminue pas avec un décongestionnant local est un hématome septal.

Il nécessite une incision et un drainage urgents. Sans drainage, il peut évoluer vers un abcès septal et détruire le cartilage, entraînant une déformation en nez en selle.

Corps étranger nasal

Chez un jeune enfant, un écoulement fétide par une seule narine signe un corps étranger jusqu'à preuve du contraire.

Une pile bouton dans le nez doit être retirée immédiatement : elle lèse les tissus en quelques heures.
Des aimants appariés de part et d'autre de la cloison doivent aussi être retirés rapidement.

Atrésie choanale bilatérale

Les nouveau-nés respirent par le nez. Lorsque les deux choanes sont obstruées, le bébé est cyanosé au repos et rose quand il pleure, et une sonde ne passe par aucune des deux narines.

Mesure immédiate : voie aérienne orale, comme une tétine de McGovern.
Confirmer par scanner.
Rechercher un syndrome CHARGE.

Questions fréquentes

Quand une sinusite est-elle bactérienne chez l'enfant ?

Lorsque les symptômes durent plus de 10 jours sans amélioration, s'aggravent après une amélioration, ou débutent par une fièvre ≥39 °C avec écoulement purulent pendant au moins 3 jours.

Les enfants atteints de sinusite ont-ils besoin d'un scanner ?

Non. La sinusite aiguë non compliquée est un diagnostic clinique. Le scanner est réservé à la suspicion de complication orbitaire ou intracrânienne ou à la préparation d'une chirurgie.

Comment arrêter le saignement de nez d'un enfant ?

Asseoir l'enfant, le pencher en avant et pincer fermement la partie molle du nez, sans relâcher, pendant au moins 5–10 minutes.

Étudier ce sujet

Cartes et questions d’entraînement (en anglais)Sujets en ORL Outil : Sinusite, adénopathies cervicales et abcès de gorge Outil : Pile bouton

Sources

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