Arbre décisionnel principal
Mal de gorge : streptocoque, virus ou danger ?
Points clés
- Signes viraux nets (toux, rhinorrhée, conjonctivite) → pas de test streptococcique, même avec des exsudats.
- Suspicion de SGA : tester ; confirmer un test rapide négatif par une culture de gorge chez l'enfant et l'adolescent.
- SGA : amoxicilline 50 mg/kg une fois par jour (max 1,000 mg) pendant 10 jours ; benzathine benzylpénicilline 600,000 unités si <27 kg, 1.2 million d'unités si ≥27 kg.
- Abcès rétropharyngé : jeune enfant, fièvre, hypersialorrhée, extension du cou douloureuse ; sécuriser les voies aériennes, puis scanner cervical avec injection IV.
- Abcès périamygdalien : adolescent, trismus, voix de « patate chaude », luette déviée du côté opposé → drainage et antibiotiques.
- Adénite à MNT : enfant de 1–4 ans en bon état, ganglion sous-mandibulaire violacé → exérèse chirurgicale complète, pas d'incision-drainage.
- Le kyste du tractus thyréoglosse monte à la déglutition et à la protrusion de la langue ; le kyste dermoïde ne bouge qu'avec la peau.
Mal de gorge : streptocoque ou virus ?
La pharyngite à streptocoque du groupe A (SGA) débute typiquement brutalement chez un enfant d'âge scolaire avec mal de gorge, fièvre, pétéchies du palais et adénopathies cervicales antérieures douloureuses, sans toux, rhinorrhée ni conjonctivite.
L'examen seul ne permet pas de diagnostiquer le SGA. Les exsudats ne rendent pas le SGA probable lorsque des signes viraux nets sont présents.
- Signes viraux nets (toux, rhinorrhée, conjonctivite, voix rauque, ulcérations buccales) : pas de test, pas d'antibiotique, traitement symptomatique.
- Suspicion de SGA : test antigénique rapide ; s'il est négatif chez un enfant ou adolescent symptomatique, faire une culture de gorge.
- Un test rapide positif ne nécessite pas de culture.
- Moins de 3 ans : le test systématique n'est généralement pas nécessaire, car la pharyngite à SGA et le rhumatisme articulaire aigu sont rares. À cet âge, le SGA peut se présenter comme une streptococcose : rhinite mucopurulente, irritabilité, perte d'appétit et fièvre modérée.
Traitement de l'angine streptococcique
- Amoxicilline 50 mg/kg une fois par jour (maximum 1,000 mg par jour) pendant 10 jours. Un traitement de 5 jours ne suffit pas.
- La pénicilline V pendant 10 jours est aussi un traitement de première intention.
- Une dose IM unique de benzathine benzylpénicilline : 600,000 unités si moins de 27 kg ; 1.2 million d'unités si 27 kg ou plus.
- Allergie à la pénicilline non anaphylactique : céphalosporine de première génération (céfalexine ou céfadroxil) pendant 10 jours.
- Anaphylaxie à la pénicilline : azithromycine pendant 5 jours, ou clindamycine pendant 10 jours.
- SGA de nouveau positif 2 semaines après un traitement complet par amoxicilline : amoxicilline–acide clavulanique, clindamycine ou benzathine benzylpénicilline IM.
- Retour à l'école lorsque l'enfant est apyrétique, en état suffisant et au moins 12–24 heures après le début des antibiotiques.
Pharyngite virale et signes de gravité
| Affection | Indices |
|---|---|
| Herpangine (entérovirus) | Fièvre avec vésicules sur le voile du palais et le pharynx postérieur ; gencives épargnées |
| Gingivostomatite herpétique primaire | Ulcérations de l'avant de la bouche avec gencives tuméfiées et hémorragiques |
| Adénovirus | Fièvre, pharyngite et conjonctivite (fièvre pharyngo-conjonctivale), épidémies liées aux piscines ; peut aussi causer une cystite hémorragique |
| Mononucléose à EBV | IgM anti-VCA positives avec anticorps anti-EBNA négatifs = primo-infection aiguë |
| Diphtérie respiratoire | Enfant mal vacciné, fausse membrane pharyngée grise et adhérente, cou proconsulaire ; antitoxine et isolement urgents |
| Menace des voies aériennes | Hypersialorrhée, position en trépied, détresse : sécuriser les voies aériennes avant tout examen de la gorge |
Abcès périamygdalien et syndrome de Lemierre
L'abcès périamygdalien est le plus fréquent chez l'adolescent. Il provoque une douleur pharyngée unilatérale intense, un trismus, une voix étouffée de « patate chaude » et une amygdale tuméfiée qui refoule la luette du côté opposé.
- Drainage (ponction à l'aiguille ou incision) par l'ORL et antibiotiques : ampicilline–sulbactam ou clindamycine.
- Hospitaliser pour antibiotiques IV si l'enfant ne peut pas avaler, a un aspect toxique ou si les voies aériennes sont menacées.
- Syndrome de Lemierre : après une pharyngite, fièvre persistante avec tuméfaction douloureuse le long du sterno-cléido-mastoïdien = thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne, généralement à Fusobacterium necrophorum. Les emboles septiques gagnent les poumons.
- Traitement du Lemierre : antibiotiques IV prolongés couvrant les anaérobies (par exemple ampicilline–sulbactam, ou une association avec le métronidazole) et drainage des abcès.
Abcès rétropharyngé et autres infections cervicales profondes
L'abcès rétropharyngé touche surtout le jeune enfant. Fièvre, hypersialorrhée, raideur de nuque avec extension douloureuse, stridor et bombement de la paroi pharyngée postérieure sont les indices. Chez l'adolescent, il fait généralement suite à un traumatisme pharyngé, comme un corps étranger ou une instrumentation.
- Voies aériennes d'abord, avec l'ORL et l'anesthésie, si elles sont menacées.
- La radiographie du cou de profil, en inspiration et cou en extension, montre un élargissement de l'espace prévertébral (rétropharyngé).
- Scanner cervical avec injection IV lorsque c'est sans danger, ou en l'absence d'amélioration après 48–72 heures d'antibiotiques IV. Le scanner est préféré à l'IRM, lente et nécessitant une sédation.
- Germes : streptocoque du groupe A, Staphylococcus aureus et anaérobies de la cavité buccale.
- Ampicilline–sulbactam IV (ou clindamycine) ; ajouter vancomycine ou linézolide pour le SARM dans les formes sévères.
- Drainage chirurgical et culture en cas d'atteinte des voies aériennes, d'abcès volumineux ou d'absence d'amélioration.
- Une douleur thoracique nouvelle évoque une médiastinite.
- Angine de Ludwig : tuméfaction sous-mandibulaire tendue, induration du plancher buccal et trismus à partir de 2e ou 3e molaires inférieures infectées ; protéger les voies aériennes, puis ampicilline–sulbactam (ou ceftriaxone plus métronidazole).
Un ganglion cervical augmenté de volume
| Type | Indices | Prise en charge |
|---|---|---|
| Bactérienne aiguë | Unilatérale, rouge, chaude, douloureuse ; S. aureus ou streptocoque du groupe A | Antibiotiques oraux ou IV ; IV : clindamycine si la résistance locale est faible, vancomycine si elle est élevée ; échographie pour rechercher un abcès ; drainer si fluctuant ; couvrir les anaérobies en cas de pathologie dentaire |
| Mycobactéries non tuberculeuses | Enfant de 1–4 ans en bon état, ganglion sous-mandibulaire ou cervical antérieur unilatéral chronique, peau violacée, peu douloureux ; complexe Mycobacterium avium ; IGRA et radiographie thoracique négatifs | Exérèse chirurgicale complète ; éviter l'incision-drainage (fistule chronique) ; si l'exérèse est impossible, azithromycine plus rifampicine, avec ajout d'éthambutol si étendue |
| Actinomyces | Lésion chronique fistulisée de la mâchoire ou du cou après une pathologie dentaire ; grains soufrés | Pénicilline pendant des mois et drainage |
Masses cervicales congénitales et dysphonie
Une dysphonie qui ne s'améliore pas après 4 semaines nécessite une laryngoscopie ou un avis ORL avant tout scanner ou IRM de routine. Évaluer plus tôt si une cause grave est suspectée.
| Masse | Localisation et indices | Étape suivante |
|---|---|---|
| Kyste du tractus thyréoglosse (masse cervicale congénitale la plus fréquente) | Médian ; monte à la déglutition et à la protrusion de la langue | Confirmer une thyroïde normale (échographie), puis intervention de Sistrunk |
| Kyste dermoïde | Médian ; bouge avec la peau, pas avec la déglutition ; indolore | Exérèse chirurgicale |
| Kyste de la deuxième fente branchiale | Latéral, le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; peut avoir un petit orifice fistuleux | Exérèse chirurgicale |
Questions fréquentes
Faut-il tester le streptocoque chez un enfant qui a mal à la gorge et tousse ?
Non. Des signes viraux nets comme la toux, la rhinorrhée ou la conjonctivite rendent le streptocoque peu probable : le test et les antibiotiques ne sont pas recommandés.
Quelle est la dose d'amoxicilline pour l'angine streptococcique chez l'enfant ?
50 mg/kg une fois par jour, maximum 1,000 mg par jour, pendant 10 jours.
Comment traiter une adénite à mycobactéries non tuberculeuses ?
Par exérèse chirurgicale complète du ganglion. L'incision-drainage est évitée car elle laisse une fistule chronique.
Comment distinguer un kyste du tractus thyréoglosse d'un kyste dermoïde ?
Les deux sont médians. Le kyste du tractus thyréoglosse monte à la déglutition et à la protrusion de la langue ; le kyste dermoïde, non.
Étudier ce sujet
Sources
- IDSA 2012 : Recommandation de pratique clinique pour la pharyngite à streptocoque du groupe A (Clinical Infectious Diseases)
- CDC : Recommandations cliniques pour la pharyngite à streptocoque du groupe A
- AAO-HNS 2018 : Recommandation de pratique clinique : dysphonie (mise à jour)
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