Arbre décisionnel principal
Anémie microcytaire : fer, trait thalassémique ou plomb ?
Points clés
- Carence martiale : ferritine basse, fer sérique et coefficient de saturation de la transferrine bas, CTF (TIBC) élevée, RDW élevé, indice de Mentzer ≥13.
- La ferritine est une protéine de la phase aiguë : une ferritine normale pendant une infection ou une inflammation n'exclut pas une carence martiale.
- Indice de Mentzer = VGM ÷ nombre de GR ; <13 évoque un trait thalassémique. Le trait β-thalassémique a une HbA2 élevée.
- Saturnisme : ponctuations basophiles et protoporphyrine érythrocytaire élevée ; la valeur de référence de plombémie des CDC est de 3.5 µg/dL.
- Traitement : fer élément 3 mg/kg/jour (fourchette 3–6) ; poursuivre au moins 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.
- Nourrissons à terme allaités exclusivement : fer en gouttes 1 mg/kg/jour dès 4 mois jusqu'à la consommation d'aliments riches en fer.
- Jeunes enfants : limiter le lait de vache à environ 16–24 oz par jour.
Diagnostiquer la carence martiale
La carence martiale est la cause la plus fréquente d'anémie microcytaire. L'organisme produit plus de transferrine quand le fer manque : la CTF augmente tandis que la ferritine, le fer sérique et le coefficient de saturation diminuent.
- Biologie : ferritine basse, fer sérique et saturation bas, CTF élevée.
- Le RDW est généralement élevé et l'indice de Mentzer est ≥13.
- Frottis : globules rouges microcytaires, hypochromes, avec une pâleur centrale accrue.
- Examen : pâleur ; ongles en cuillère (koïlonychie) en cas de carence ancienne.
- Cause classique chez le jeune enfant : trop de lait de vache. Le lait est pauvre en fer, remplace les aliments riches en fer et peut provoquer des pertes sanguines digestives occultes.
- La ferritine augmente en cas d'infection et d'inflammation : une valeur normale dans ce contexte n'élimine pas une carence martiale.
- Le récepteur soluble de la transferrine est élevé dans la carence martiale et normal dans l'anémie inflammatoire.
Prématurés et autres groupes à risque
La plupart du fer fœtal est constitué au troisième trimestre ; les prématurés naissent donc avec des réserves faibles. Ils ont aussi un nadir d'hémoglobine plus précoce et plus profond, et les prélèvements sanguins fréquents aggravent l'anémie.
- Prématurés : calculer la dose sur l'apport total quotidien en fer, en comptant le supplément et l'alimentation.
- Prématuré en croissance avec une bonne réponse réticulocytaire : poursuivre la dose de fer actuelle.
- Autres nourrissons à faibles réserves en fer : nouveau-nés de mère diabétique et de mère atteinte d'anémie ferriprive ; débuter le fer précocement.
- Nourrissons à terme allaités exclusivement : 1 mg/kg/jour de fer en gouttes dès 4 mois jusqu'à une consommation suffisante d'aliments riches en fer.
- Éviter le lait de vache comme boisson principale avant 12 mois ; après 12 mois, le limiter à environ 16–24 oz par jour.
Carence martiale ou trait thalassémique ?
- Un RDW élevé ne prouve pas une carence martiale : les valeurs se chevauchent, le RDW seul ne permet pas de trancher.
- La carence martiale abaisse l'HbA2 et peut masquer un trait β-thalassémique : répéter l'électrophorèse après correction de la carence.
- Le trait thalassémique ne nécessite pas de fer ; proposer un conseil génétique.
| Caractéristique | Carence martiale | Trait β-thalassémique |
|---|---|---|
| Anémie | Légère à sévère | Légère |
| VGM | Bas | Très bas pour le degré d'anémie |
| Nombre de GR | Bas | Élevé ou normal |
| Indice de Mentzer (VGM ÷ GR) | ≥13 | <13 |
| RDW | Souvent élevé | Souvent normal |
| Ferritine | Basse | Normale |
| Électrophorèse | Normale (HbA2 parfois basse) | HbA2 élevée, parfois HbF élevée |
Saturnisme
- Penser au plomb chez un jeune enfant avec un pica, un logement ancien (peinture antérieure à 1978) ou une autre exposition.
- Frottis : ponctuations basophiles. Biologie : protoporphyrine érythrocytaire élevée, car le plomb bloque la synthèse de l'hème.
- Confirmer un résultat capillaire élevé par une plombémie veineuse.
- Valeur de référence de plombémie des CDC : 3.5 µg/dL.
- La carence martiale augmente l'absorption du plomb : rechercher et traiter les deux.
Traiter la carence martiale
- Fer élément par voie orale 3 mg/kg/jour (fourchette 3–6 mg/kg/jour), par exemple sous forme de sulfate ferreux.
- Le donner entre les repas, pas avec du lait ; la vitamine C favorise l'absorption.
- Les réticulocytes augmentent en environ 1 semaine ; l'hémoglobine doit augmenter d'environ 1 g/dL en 4 semaines.
- Poursuivre au moins 3 mois après normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves, puis contrôler hémoglobine et ferritine.
- Réduire le lait de vache à environ 16–24 oz par jour et ajouter des aliments riches en fer.
Quand le fer oral ne fonctionne pas
Si l'hémoglobine n'augmente pas après environ un mois de traitement, en chercher la raison avant de changer de fer.
- Mauvaise observance ou dose erronée : les causes les plus fréquentes.
- Pertes sanguines persistantes : saignement digestif, ménorragies.
- Malabsorption : maladie cœliaque, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, autre atteinte duodénale.
- Diagnostic erroné : trait thalassémique, anémie inflammatoire, saturnisme.
- Enfant d'âge scolaire avec une bonne alimentation et une carence martiale : chercher une cause telle qu'un saignement digestif ou une malabsorption.
- Croissance ralentie ou selles molles avec mauvaise réponse : adresser en gastro-entérologie et rechercher une maladie cœliaque et une MICI.
- Fer IV si le fer oral échoue ou ne peut être absorbé (par exemple atteinte duodénale).
Questions fréquentes
Quelle dose de fer donner à un enfant atteint d'anémie ferriprive ?
En général 3 mg/kg/jour de fer élément (fourchette 3–6 mg/kg/jour), poursuivi au moins 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.
Comment distinguer une carence martiale d'un trait thalassémique ?
Le trait thalassémique s'accompagne d'un nombre de GR élevé, d'un indice de Mentzer (VGM ÷ GR) inférieur à 13, d'une ferritine normale et, dans le trait β-thalassémique, d'une HbA2 élevée.
Quelle quantité de lait de vache un jeune enfant doit-il boire ?
Environ 16–24 oz par jour. Au-delà, le risque de carence martiale augmente.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP Clinical Report : diagnostic et prévention de la carence martiale chez le nourrisson et le jeune enfant (Pediatrics 2010)
- CDC MMWR 2021 : valeur de référence de plombémie actualisée à 3.5 µg/dL
- GeneReviews : bêta-thalassémie (NCBI Bookshelf)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.