Arbre décisionnel principal
Effets indésirables dose-dépendants à connaître (type A)
Points clés
- La zidovudine chez un nourrisson exposé au VIH peut provoquer une anémie et une neutropénie : contrôler l'hémogramme.
- L'amphotéricine B provoque hypokaliémie, hypomagnésémie et atteinte rénale : suivre K, Mg et créatinine.
- Isoniazide : hépatotoxicité ; informer sur les symptômes et ne contrôler le bilan hépatique que chez les enfants à risque.
- Éthambutol : névrite optique avec perte de la vision rouge-vert. Pyrazinamide : hyperuricémie.
- La réaction à la perfusion de vancomycine (rougeur, prurit du visage et du haut du corps) dépend du débit, ce n'est pas une allergie IgE : ralentir la perfusion.
- La vancomycine orale n'est pas absorbée : elle ne traite que la colite à C. difficile, jamais une bactériémie ni une infection urinaire.
- Chez le nouveau-né, les intervalles de gentamicine dépendent de l'âge gestationnel et postnatal, car la clairance rénale mûrit.
Zidovudine et amphotéricine B
L'arbre classe les effets indésirables courants de type A (dose-dépendants) par classe médicamenteuse. La case surlignée montre les deux anti-infectieux les plus souvent testés pour leur toxicité hématologique et rénale.
- Zidovudine (prophylaxie du nouveau-né exposé au VIH) : myélosuppression avec anémie et neutropénie. Contrôler l'hémogramme ; l'anémie est généralement légère et se corrige après la fin du traitement.
- Amphotéricine B : atteinte tubulaire rénale avec fuite de potassium et de magnésium et créatinine en hausse. Contrôler souvent K, Mg et créatinine pendant le traitement.
- L'amphotéricine lipidique (liposomale) est moins néphrotoxique que la forme conventionnelle au désoxycholate.
- Fièvre, frissons et tremblements liés à la perfusion sont aussi fréquents avec l'amphotéricine.
Antituberculeux
Un bilan hépatique initial puis mensuel n'est pas systématique chez l'enfant en bonne santé sous isoniazide. Il est réservé aux enfants avec hépatopathie, VIH, autres médicaments hépatotoxiques ou symptômes, et aux adolescentes enceintes ou en post-partum.
Pour l'infection tuberculeuse latente, les recommandations américaines préfèrent les schémas courts à base de rifamycine (3 mois d'isoniazide plus rifapentine hebdomadaires, 4 mois de rifampicine quotidienne, ou 3 mois d'isoniazide plus rifampicine quotidiens), car ils sont plus sûrs et plus souvent menés à terme.
| Médicament | Toxicité principale | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Isoniazide | Hépatite ; neuropathie périphérique | Apprendre aux familles à arrêter et appeler en cas de nausées, vomissements, urines foncées ou ictère ; pyridoxine pour les nourrissons allaités, alimentation pauvre, VIH ou adolescentes enceintes |
| Rifampicine | Urines, larmes et sueur orangées ; nombreuses interactions médicamenteuses (inducteur enzymatique hépatique) | Prévenir de la coloration des lentilles de contact ; la contraception hormonale devient peu fiable |
| Éthambutol | Névrite optique : baisse d'acuité et perte de la vision rouge-vert | Contrôle initial puis mensuel de la vision et des couleurs |
| Pyrazinamide | Hyperuricémie ; hépatite | Rechercher des arthralgies ; pas de dosage systématique de l'acide urique en général |
Vancomycine : réaction à la perfusion et forme orale
La case surlignée concerne les réactions qui ressemblent à une allergie sans être médiées par les IgE. La réaction à la perfusion de vancomycine associe rougeur, prurit et parfois hypotension, au niveau du visage, du cou et du haut du corps, pendant ou peu après la perfusion. La vancomycine libère directement l'histamine des mastocytes, et le risque augmente avec un débit rapide.
Ce n'est pas une raison d'éviter la vancomycine. Arrêter ou ralentir la perfusion, donner un antihistaminique H1 (avec ou sans anti-H2), puis reprendre sur au moins 2 heures. Une prémédication antihistaminique aide si la réaction se reproduit.
- La vancomycine orale reste dans le tube digestif : l'utiliser seulement pour la colite à C. difficile.
- La vancomycine IV atteint mal la lumière colique, elle ne traite donc pas C. difficile.
- Pour une infection urinaire ou une bactériémie à entérocoque, utiliser un médicament IV ou absorbé choisi selon l'antibiogramme (souvent ampicilline ou amoxicilline).
Adaptation rénale : gentamicine et vancomycine
Les aminosides et la vancomycine sont éliminés par le rein. La fonction rénale du nouveau-né mûrit avec l'âge gestationnel et postnatal : les prématurés et les jeunes nourrissons ont besoin d'intervalles de gentamicine plus longs.
Quand la clairance baisse, diminuer la dose ou espacer les prises. Estimer la fonction rénale de l'enfant par la formule de Schwartz au lit du malade : DFGe = 0.413 × taille (cm) ÷ créatinine sérique (mg/dL).
- Gentamicine : surveiller les taux ; toxicités rénale et auditive ou vestibulaire.
- Vancomycine pour une infection grave à SARM : adapter la dose par un suivi guidé par l'AUC (cible d'AUC environ 400–600 mg·h/L) plutôt que par la seule concentration résiduelle, pour limiter l'atteinte rénale.
- Éviter si possible l'association de néphrotoxiques (aminoside, vancomycine, AINS, produit de contraste IV).
Questions fréquentes
Le syndrome de l'homme rouge est-il une allergie à la vancomycine ?
Non. Appelé aujourd'hui réaction à la perfusion de vancomycine, il s'agit d'une libération directe d'histamine liée à une perfusion rapide. Ralentir le débit et donner un antihistaminique ; le médicament peut toujours être utilisé.
Quel antituberculeux provoque une dyschromatopsie rouge-vert ?
L'éthambutol, par névrite optique. Contrôler la vision et la discrimination des couleurs avant et pendant le traitement.
Pourquoi réserver la vancomycine orale à C. difficile ?
La vancomycine orale n'est pas absorbée. Elle atteint des concentrations élevées dans le côlon mais presque nulles dans le sang ou les urines.
Étudier ce sujet
Sources
- NTCA/CDC 2020 : recommandations pour le traitement de l'infection tuberculeuse latente (MMWR)
- ASHP/IDSA/PIDS/SIDP 2020 : suivi thérapeutique de la vancomycine dans les infections graves à SARM
- NIH Clinicalinfo : recommandations cliniques sur le VIH périnatal
- AAP Red Book Online
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