Arbre décisionnel principal
Tuberculose : infection ou maladie ?
Points clés
- IDR positive à ≥5 mm (contact, immunodépression, radiographie anormale), ≥10 mm (jeune enfant, pays de forte endémie, autre risque) ou ≥15 mm (enfant plus âgé sans facteur de risque).
- Le BCG ne modifie pas la lecture de l'IDR ; un IGRA est préféré chez l'enfant vacciné par le BCG de 2 ans et plus.
- Tout test positif → examen clinique et radiographie thoracique pour distinguer infection et maladie tuberculeuses.
- Infection tuberculeuse : les schémas à base de rifamycine sont préférés : 4 mois de rifampicine (4R), 12 doses hebdomadaires d'INH-rifapentine (3HP) ou 3 mois d'INH-rifampicine (3HR).
- Une infection tuberculeuse non traitée comporte un risque de maladie de 5–10% sur la vie ; environ 1% après traitement.
- Maladie tuberculeuse : polythérapie pendant au moins 6 mois, en traitement directement observé.
- Tuberculose pulmonaire primaire de l'enfant : adénopathies hilaires ou médiastinales sur la radiographie thoracique ; un examen direct BAAR négatif n'exclut pas la tuberculose.
Infection ou maladie tuberculeuse ?
Une IDR ou un IGRA positif montre seulement que l'enfant a été en contact avec Mycobacterium tuberculosis. L'étape suivante est toujours l'anamnèse, l'examen clinique et la radiographie thoracique.
- Enfant bien portant, examen et radiographie thoracique normaux : infection tuberculeuse (latente). Traiter pour prévenir la maladie.
- Symptômes (toux, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes) ou radiographie thoracique anormale : maladie tuberculeuse. Recueillir des prélèvements et débuter une polythérapie.
- Les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans évoluent plus vite vers la maladie et font plus souvent une miliaire et une méningite tuberculeuses.
- Rechercher une infection tuberculeuse avant de débuter un anti-TNF comme l'infliximab et avant toute autre immunosuppression forte.
Lire l'IDR et choisir un IGRA
Lire l'IDR à 48–72 heures en mesurant l'induration, pas la rougeur. Le seuil dépend du risque de l'enfant.
- IDR faussement positive : vaccination BCG antérieure et mycobactéries non tuberculeuses.
- Les antécédents de BCG ne sont pas pris en compte pour lire l'IDR.
- L'IGRA utilise des antigènes absents du BCG et de la plupart des MNT ; il est donc préféré chez l'enfant vacciné par le BCG de 2 ans et plus.
- Un IGRA positif chez un enfant bien portant impose quand même un examen clinique et une radiographie thoracique pour exclure une tuberculose active.
- La malnutrition, le VIH, une infection récente et un très jeune âge peuvent rendre l'un ou l'autre test faussement négatif.
| Induration | Positive chez |
|---|---|
| ≥5 mm | Contact proche d'une tuberculose contagieuse ; radiographie thoracique anormale ou symptômes ; VIH ou autre immunodépression |
| ≥10 mm | Jeune enfant (moins de 5 ans selon le CDC ; le Red Book retient moins de 4 ans) ; né dans un pays de forte endémie ou y ayant voyagé ; exposition à des adultes à haut risque ; diabète, insuffisance rénale, malnutrition, lymphome |
| ≥15 mm | Enfant plus âgé sans facteur de risque |
Traiter l'infection tuberculeuse
- Préféré : 4 mois de rifampicine quotidienne (4R), à tout âge.
- Préféré : 12 doses hebdomadaires d'isoniazide plus rifapentine (3HP), à partir de 2 ans.
- Préféré : 3 mois d'isoniazide plus rifampicine quotidiens (3HR).
- Alternative : 6 ou 9 mois d'isoniazide quotidien ; efficace, mais avec une moins bonne observance et plus d'hépatotoxicité.
- La rifampicine et la rifapentine sont des médicaments différents et ne sont pas interchangeables.
- Traiter pour réduire le risque de maladie tuberculeuse sur la vie de 5–10% à environ 1%.
Maladie tuberculeuse chez l'enfant
- Tuberculose pulmonaire primaire : les adénopathies hilaires ou médiastinales avec peu d'atteinte parenchymateuse sont l'anomalie radiographique la plus fréquente.
- Les enfants sont souvent paucibacillaires : les tubages gastriques ou les expectorations sont négatifs à l'examen direct dans la plupart des cas ; la culture et la PCR sont donc importantes, et un examen direct négatif n'exclut jamais la tuberculose.
- Schéma standard : 2 mois d'isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et en général éthambutol, puis 4 mois d'isoniazide et rifampicine : au moins 6 mois au total.
- Administrer le traitement de façon directement observée (DOT).
- La méningite tuberculeuse et la tuberculose ostéoarticulaire nécessitent des traitements plus longs (souvent 9–12 mois) ; la méningite tuberculeuse reçoit aussi des corticoïdes.
- La tuberculose vertébrale est le mal de Pott.
- Déclarer chaque cas au département de santé, qui recherche le cas source adulte.
Effets indésirables et isolement
- Précautions air (chambre en pression négative, N95) pour la tuberculose cavitaire, à examen direct BAAR positif ou laryngée.
- Lever l'isolement quand le patient reçoit un traitement efficace, s'améliore et a un examen direct négatif.
- Les jeunes enfants atteints de tuberculose primaire sont rarement contagieux ; dépister les adultes qui leur rendent visite, qui peuvent être la source.
| Médicament | Effet indésirable principal | Conduite |
|---|---|---|
| Isoniazide | Neuropathie périphérique (carence en pyridoxine) ; hépatite | Donner de la pyridoxine aux nourrissons allaités exclusivement, aux enfants avec un régime pauvre ou un VIH, aux adolescentes enceintes et aux patients symptomatiques |
| Rifampicine | Urines, larmes et sueur orange ; inducteur enzymatique hépatique | Échec de la contraception hormonale : conseiller une autre méthode |
| Pyrazinamide | Hépatite, hyperuricémie | Surveiller les symptômes et le bilan hépatique si besoin |
| Éthambutol | Névrite optique (vision des couleurs rouge-vert) | Contrôler l'acuité visuelle et la vision des couleurs |
Tuberculose pleurale et adénite tuberculeuse
- Un adolescent avec un IGRA positif et un épanchement pleural a une maladie tuberculeuse, pas une infection latente.
- Le liquide pleural est lymphocytaire et l'examen direct BAAR est en général négatif ; la biopsie ou la culture pleurale améliore le rendement.
- Un enfant sous traitement de tuberculose latente qui développe un épanchement important a une maladie tuberculeuse : passer à une polythérapie complète.
- Adénite tuberculeuse (scrofule) : adénopathies cervicales fermes, agglomérées, unilatérales, parfois fluctuantes, chez un enfant exposé à la tuberculose ou venant d'un pays de forte endémie ; l'IDR ou l'IGRA est en général positif.
- Traiter l'adénite tuberculeuse par une polythérapie standard ; la chirurgie seule ne suffit pas.
Mycobactéries non tuberculeuses et maladie des griffes du chat
- L'atteinte oculaire de la maladie des griffes du chat (syndrome oculoglandulaire de Parinaud ou neurorétinite) est traitée par doxycycline plus rifampicine.
- Les MNT peuvent donner une petite réaction à l'IDR, mais en général un IGRA négatif.
| Infection | Indice | Traitement |
|---|---|---|
| Mycobacterium marinum | Exposition à un aquarium ou à des poissons ; nodule chronique de la main pouvant s'étendre le long des lymphatiques | Clarithromycine plus rifampicine ou éthambutol pendant plusieurs mois |
| M. fortuitum et autres mycobactéries à croissance rapide | Nodules chroniques fistulisés après une chirurgie, un traumatisme ou un bain de pieds en onglerie | Drainage plus antibiotiques guidés par l'antibiogramme |
| Adénite à MNT (souvent complexe M. avium) | Jeune enfant avec une seule adénopathie cervicale ferme, indolore et une peau violacée en regard ; bon état général ; radiographie thoracique normale | Exérèse chirurgicale complète |
| Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae) | Griffure de chaton, papule, puis adénopathie régionale douloureuse 1–3 semaines plus tard | Souvent spontanément résolutive ; l'azithromycine pendant 5 jours accélère la régression de l'adénopathie |
Questions fréquentes
Quelle taille d'IDR est positive chez l'enfant ?
5 mm pour les contacts, les enfants immunodéprimés ou une radiographie anormale ; 10 mm pour les jeunes enfants et les autres groupes à risque ; 15 mm pour les enfants plus âgés sans facteur de risque.
Quel est le traitement préféré de la tuberculose latente chez l'enfant ?
Un schéma court à base de rifamycine : 4 mois de rifampicine quotidienne, 12 doses hebdomadaires d'isoniazide plus rifapentine à partir de 2 ans, ou 3 mois d'isoniazide plus rifampicine.
Le BCG rend-il un test tuberculeux positif ?
Le BCG peut rendre une IDR faussement positive, mais pas un IGRA. Les antécédents de BCG ne sont pas pris en compte pour lire l'IDR, et un IGRA est préféré chez l'enfant vacciné par le BCG de 2 ans et plus.
Étudier ce sujet
Sources
- NTCA/CDC 2020 : recommandations pour le traitement de l'infection tuberculeuse latente (MMWR)
- ATS/CDC/IDSA 2016 : traitement de la tuberculose sensible (Clin Infect Dis)
- ATS/IDSA/CDC 2017 : diagnostic de la tuberculose chez l'adulte et l'enfant (Clin Infect Dis)
- AAP Red Book 2024–2027 : rapport du Committee on Infectious Diseases
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.