Arbre décisionnel principal
Rhumes, porteurs de streptocoque et pneumonie atypique
Points clés
- Le rhinovirus est la cause la plus fréquente des rhumes et des exacerbations d'asthme d'origine virale ; sa PCR peut rester positive pendant des semaines.
- Angine streptococcique : amoxicilline ou pénicilline V ; céfalexine en cas d'allergie non anaphylactique à la pénicilline ; éviter le cefdinir à large spectre.
- Un test SGA positif ne distingue pas infection et portage ; les porteurs ne transmettent pas le SGA et ne font pas de rhumatisme articulaire aigu.
- Grippe chez un enfant à haut risque ou hospitalisé : débuter immédiatement l'oseltamivir, quelle que soit la durée d'évolution.
- Éviter le zanamivir inhalé en cas d'asthme ou de maladie pulmonaire chronique : il peut provoquer un bronchospasme.
- Mononucléose : pas de sport pendant les 21 premiers jours ; les sports de contact attendent au moins 4 semaines ; corticoïdes seulement en cas de menace des voies aériennes.
- La coqueluche est surtout contagieuse au stade catarrhal ; des leucocytes au-dessus de 30,000 chez un nourrisson annoncent une hypertension pulmonaire.
Rhume et rhinovirus
Le rhinovirus est la première cause du rhume. Chez l'enfant d'âge scolaire asthmatique, c'est aussi le déclencheur viral le plus fréquent d'une exacerbation sifflante.
Un jeune enfant en bon état avec une semaine de rhinorrhée et une toux légère ne nécessite qu'un traitement symptomatique : liquides, sérum physiologique et mouchage, et miel contre la toux après 1 an. Ne pas utiliser de médicaments contre la toux et le rhume en vente libre avant 4 ans.
- La PCR multiplex rend le rhinovirus et l'entérovirus en un seul résultat, car leurs génomes sont trop proches pour être distingués de façon fiable.
- L'ARN du rhinovirus peut persister des semaines : une PCR préopératoire positive chez un enfant enrhumé il y a 3 semaines ne prouve pas une nouvelle infection.
- Isolement à l'hôpital : précautions gouttelettes ; ajouter des précautions contact en cas de sécrétions abondantes et de contact rapproché probable, comme chez un nourrisson atteint de bronchiolite.
Angine streptococcique : choisir le médicament
Le streptocoque du groupe A (S. pyogenes) est un cocci à Gram positif en chaînettes, bêta-hémolytique sur gélose au sang. L'amoxicilline ou la pénicilline reste le traitement de choix, car le SGA reste sensible à la pénicilline.
- Suspension d'amoxicilline indisponible : essayer d'abord une autre forme du même médicament (comprimé à croquer, gélule ou comprimé), ou utiliser la pénicilline V en suspension buvable.
- Ne pas passer systématiquement au cefdinir : son spectre est plus large que nécessaire quand des options étroites fonctionnent.
- Éruption légère et retardée (non anaphylactique) à la pénicilline : céphalosporine de première génération à spectre étroit comme la céfalexine.
- Allergie immédiate ou anaphylactique à la pénicilline : clindamycine, azithromycine ou clarithromycine.
- Pharyngite à streptocoque du groupe C ou G : aussi traitée par pénicilline ou amoxicilline ; elle ne cause pas de rhumatisme articulaire aigu.
Porteurs de streptocoque et tests positifs répétés
Une culture de gorge ou un test rapide ne permet pas de distinguer une infection aiguë à SGA d'un portage. Un enfant dont les tests restent positifs alors qu'il a une toux, une congestion et d'autres symptômes viraux est probablement un porteur avec une infection virale : rechercher les virus respiratoires plutôt que redonner des antibiotiques.
- Les vrais porteurs ne sont pas contagieux et ne sont pas à risque de rhumatisme articulaire aigu.
- Un enfant en bon état avec un portage persistant n'est en général pas traité.
- N'envisager l'éradication qu'en cas d'épidémie de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite post-streptococcique, d'épidémie en collectivité fermée, d'antécédent familial de rhumatisme articulaire aigu, ou de transmission répétée en « ping-pong » dans une famille.
- Schémas d'éradication : clindamycine, amoxicilline-acide clavulanique, ou pénicilline plus rifampicine.
Grippe et COVID-19
La grippe débute brutalement par une forte fièvre, des céphalées, des myalgies, des yeux rouges et une toux sèche. Le test moléculaire (RT-PCR) est la confirmation fiable la plus rapide ; les tests antigéniques rapides manquent de nombreux cas.
Débuter les antiviraux le plus tôt possible, quelles que soient la durée des symptômes et le statut vaccinal, chez les enfants hospitalisés, gravement malades ou qui s'aggravent, et chez les enfants à haut risque : moins de 2 ans, asthme ou autre maladie chronique, immunodépression ou grossesse. Le traitement peut aussi être proposé aux patients ambulatoires sains ; il est surtout utile dans les 48 heures.
- L'oseltamivir est le choix habituel. Éviter le zanamivir inhalé en cas d'asthme ou de maladie pulmonaire chronique, car il peut provoquer un bronchospasme.
- Une fièvre qui réapparaît après une amélioration initiale évoque une pneumonie bactérienne secondaire, souvent à S. aureus, y compris SARM.
- COVID-19 chez un adolescent à haut risque (par exemple obésité sévère) : nirmatrelvir-ritonavir à partir de 12 ans et 40 kg, dans les 5 jours suivant les symptômes ; le remdésivir est l'alternative.
- Le MIS-C survient 2–6 semaines après une infection à SARS-CoV-2 : fièvre, symptômes digestifs, éruption, œdème des mains et des pieds, choc et dysfonction myocardique avec troponine et BNP élevés et lymphopénie. La maladie de Kawasaki est le principal diagnostic différentiel ; les enfants atteints de MIS-C sont en général plus âgés et plus graves.
Mononucléose infectieuse
Penser au virus d'Epstein-Barr chez un adolescent avec fièvre, angine exsudative, adénopathies cervicales postérieures, pétéchies du palais, splénomégalie et œdème palpébral (signe de Hoagland). Le frottis sanguin montre une lymphocytose avec des lymphocytes atypiques.
- Le test hétérophile (MNI-test) est souvent faussement négatif avant 4 ans ; utiliser une sérologie EBV spécifique.
- EBV aigu : IgM VCA positives, IgG VCA positives, EBNA négatif. Infection ancienne : IgG VCA et EBNA positifs.
- Syndrome mononucléosique avec test hétérophile négatif et seulement une infection EBV ancienne : penser d'abord au cytomégalovirus ; aussi à la toxoplasmose, au VIH aigu et à l'HHV-6.
- L'amoxicilline pendant une mononucléose provoque souvent une éruption morbilliforme prurigineuse ; ce n'est pas une vraie allergie à la pénicilline.
- Corticoïdes seulement en cas d'obstruction imminente des voies aériennes par des amygdales massives (ou d'hémolyse ou de thrombopénie sévère).
- Sport : aucune activité pendant les 21 premiers jours ; ensuite activité légère sans contact si l'enfant va bien et n'a pas de splénomégalie ; sports de contact à partir de 4 semaines. La guérison clinique décide, pas l'échographie ni la sérologie.
Pneumonie atypique et coqueluche
La coqueluche est surtout contagieuse au stade catarrhal (pseudo-rhume), avant le début de la toux typique. La lymphocytose est fréquente chez le nourrisson, mais son absence n'exclut pas la coqueluche chez l'enfant plus âgé.
| Indice | Penser à |
|---|---|
| Aérosols d'eau contaminée ; pneumonie avec diarrhée et confusion | Legionella |
| Contact rapproché avec des oiseaux de compagnie | Chlamydia psittaci (psittacose) |
| Agglutinines froides positives ou négatives | Ne permettent pas de distinguer Mycoplasma de C. pneumoniae |
| Adolescent avec toux paroxystique et leucocytes normaux | La coqueluche reste possible |
| Jeune nourrisson atteint de coqueluche avec lymphocytose marquée | Des leucocytes au-dessus de 30,000 annoncent une hypertension pulmonaire |
Autres indices classiques respiratoires et ORL
- Adénovirus : pharyngite avec conjonctivite (épidémies liées aux piscines), ou fièvre avec cystite hémorragique et hématurie macroscopique.
- S. pneumoniae résistant : âge inférieur à 2 ans, fréquentation d'une collectivité et antibiotiques récents.
- Otite externe sévère avec tissu de granulation chez un adolescent diabétique : Pseudomonas (otite externe maligne) ; débuter un traitement IV antipyocyanique comme le céfépime, la ciprofloxacine orale ne servant qu'au relais.
- Bronchiolite sous oxygénothérapie nasale à haut débit : les répondeurs s'améliorent en général en environ 1 heure ; l'absence d'amélioration impose le transfert en soins intensifs.
Questions fréquentes
Un enfant asthmatique doit-il recevoir de l'oseltamivir après 4 jours de symptômes grippaux ?
Oui. Les enfants à haut risque de complications, y compris les asthmatiques, doivent débuter l'oseltamivir le plus tôt possible, quel que soit le nombre de jours de maladie.
Quel antibiotique utiliser pour une angine streptococcique en cas d'allergie à la pénicilline ?
Pour une éruption légère et retardée, une céphalosporine de première génération comme la céfalexine. Pour une réaction immédiate ou anaphylactique, la clindamycine, l'azithromycine ou la clarithromycine.
Quand un adolescent peut-il reprendre le sport après une mononucléose ?
Aucune activité pendant les 21 premiers jours. Une activité légère sans contact peut ensuite reprendre si l'adolescent va bien, et les sports de contact attendent au moins 4 semaines après le début.
Étudier ce sujet
Sources
- IDSA 2012 : diagnostic et prise en charge de la pharyngite à streptocoque du groupe A (Clin Infect Dis)
- AAP 2026 : recommandations pour la prévention et le contrôle de la grippe chez l'enfant, 2026–2027 (Pediatrics)
- AAP 2014 : diagnostic, prise en charge et prévention de la bronchiolite (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.