Arbre décisionnel principal
Staphylocoque et streptocoque : infections cutanées et syndromes toxiniques
Points clés
- Choc toxique staphylococcique : fièvre, érythrodermie diffuse « en coup de soleil », hypotension et atteinte de 3 systèmes d'organes ou plus ; desquamation des paumes et des plantes 1–2 semaines plus tard.
- Le choc toxique streptococcique débute souvent par une douleur locale brutale et intense ; les hémocultures sont bien plus souvent positives que dans le choc toxique staphylococcique.
- Traiter le choc toxique par le contrôle de la source plus un antibiotique actif sur la paroi et la clindamycine ; ajouter des IgIV dans les formes sévères réfractaires ; pas de corticoïdes systématiques.
- Abcès à SARM : incision et drainage d'abord ; ajouter TMP-SMX ou clindamycine en cas de cellulite, de signes généraux ou de jeune âge.
- Souche résistante à l'érythromycine et sensible à la clindamycine : faire un D-test ; un test positif impose d'éviter la clindamycine.
- SARM récidivant : mupirocine nasale deux fois par jour pendant 5 jours plus toilettes à la chlorhexidine ou bains d'eau de Javel diluée pour tout le foyer.
- L'infection cutanée à SGA peut causer une glomérulonéphrite post-streptococcique, mais pas de rhumatisme articulaire aigu.
Syndrome de choc toxique staphylococcique
Penser au choc toxique staphylococcique chez une adolescente réglée utilisant des tampons, avec fièvre, hypotension, confusion, muqueuses rouges et érythrodermie maculeuse diffuse « en coup de soleil ». La desquamation des paumes et des plantes suit 1–2 semaines plus tard.
Le choc toxique non menstruel survient après une plaie chirurgicale ou un méchage nasal, une brûlure, en post-partum ou après une grippe récente. Les hémocultures sont en général négatives.
- Retirer la source (tampon, méchage) et drainer tout foyer.
- Antibiothérapie probabiliste : vancomycine plus clindamycine ; remplacer la vancomycine par la nafcilline, l'oxacilline ou la céfazoline dès que la souche est un SASM.
- La clindamycine est ajoutée parce qu'elle bloque la production de toxines bactériennes.
- Les IgIV sont un traitement adjuvant du choc toxique sévère qui ne s'améliore pas sous remplissage et antibiotiques.
- Les corticoïdes systématiques ne sont pas recommandés.
- Mécanisme : les superantigènes se lient directement au CMH de classe II et au récepteur des lymphocytes T, activant d'un coup un nombre énorme de lymphocytes T.
Syndrome de choc toxique streptococcique
Le choc toxique streptococcique survient après une varicelle, une infection des tissus mous ou une fasciite nécrosante. Le premier symptôme le plus évocateur est une douleur locale brutale et intense, souvent avant toute modification visible de la peau.
Contrairement au choc toxique staphylococcique, les hémocultures sont souvent positives.
- Traitement : pénicilline (ou une autre bêta-lactamine) plus clindamycine.
- Débridement chirurgical urgent en cas de suspicion de fasciite nécrosante.
- Des IgIV peuvent être ajoutées dans les formes sévères.
Syndrome d'épidermolyse staphylococcique (SSSS)
Un jeune enfant fébrile avec une érythrodermie douloureuse, des bulles flasques et un signe de Nikolsky positif a un SSSS jusqu'à preuve du contraire. Les muqueuses sont épargnées, ce qui aide à le distinguer du syndrome de Stevens-Johnson et de la NET.
- Les toxines exfoliatives clivent l'épiderme en position haute, au niveau de la couche granuleuse.
- Traitement : antistaphylococcique IV (vancomycine là où le SARM est fréquent), souvent avec la clindamycine.
- Traitement symptomatique : liquides, antalgie et soins cutanés doux.
Infections cutanées à streptocoque du groupe A
| Infection | Indice | Traitement |
|---|---|---|
| Érysipèle | Placard surélevé rouge vif à bord net, souvent sur le visage ou la jambe, avec fièvre | Pénicilline ou amoxicilline ; céfazoline si la voie IV est nécessaire |
| Dactylite bulleuse distale | Bulle tendue sur la pulpe d'un doigt, souvent chez un enfant eczémateux | Drainage plus antibiotique oral |
| Anite streptococcique | Éruption périanale rouge vif à bords nets ; selles douloureuses ou striées de sang | Amoxicilline ou pénicilline orale |
| Vulvovaginite à SGA | Fille prépubère avec dysurie et vulve rouge à bords nets | Amoxicilline ou pénicilline orale |
Après une infection cutanée à streptocoque : GN, pas de rhumatisme articulaire aigu
Notion classique : le rhumatisme articulaire aigu suit une pharyngite à SGA, pas une infection cutanée. La glomérulonéphrite post-streptococcique peut suivre une infection de la gorge comme de la peau.
Le rhumatisme articulaire aigu se diagnostique avec les critères de Jones révisés (2 majeurs, ou 1 majeur plus 2 mineurs) plus une preuve d'infection récente à SGA, comme des ASLO ou des anti-DNase B élevés. Faire une échocardiographie même sans souffle, car la cardite peut être infraclinique.
Abcès à SARM, cellulite et D-test
- L'incision et le drainage sont le traitement principal d'un abcès.
- Ajouter un antibiotique en cas de cellulite périphérique, de signes généraux, de très jeune âge ou de site difficile à drainer : TMP-SMX, ou clindamycine si la résistance locale à la clindamycine est faible.
- Infection à SARM hospitalisée ou invasive : vancomycine.
- Souche résistante à l'érythromycine mais sensible à la clindamycine : demander un D-test. Un test positif montre une résistance inductible à la clindamycine ; éviter alors la clindamycine.
SARM récidivant, abcès mammaire du nouveau-né et intertrigo
- Infections cutanées récidivantes à SARM dans une famille : décoloniser le foyer par mupirocine nasale deux fois par jour pendant 5 jours plus toilettes à la chlorhexidine ou bains d'eau de Javel diluée, et insister sur l'hygiène et le non-partage des serviettes.
- Nouveau-né avec un bourgeon mammaire rouge, tuméfié, douloureux et fluctuant : S. aureus (y compris SARM). Traiter par antibiotiques IV et drainage si nécessaire. Éviter le TMP-SMX dans les premières semaines de vie, car les sulfamides augmentent le risque d'ictère nucléaire.
- Érosion rouge vif, humide et macérée entre les doigts d'une personne qui a souvent les mains mouillées : intertrigo candidosique (erosio interdigitalis blastomycetica). Traiter par un azolé local et garder la zone sèche.
Questions fréquentes
Pourquoi ajouter de la clindamycine dans le syndrome de choc toxique ?
La clindamycine bloque la synthèse protéique bactérienne et donc la production de toxines, ce que ne fait pas un antibiotique actif sur la paroi utilisé seul.
Qu'est-ce que le D-test ?
Un test de laboratoire qui recherche une résistance inductible à la clindamycine chez un staphylocoque résistant à l'érythromycine mais apparemment sensible à la clindamycine. Un D-test positif signifie que la clindamycine ne doit pas être utilisée.
Comment distinguer un choc toxique staphylococcique d'un choc toxique streptococcique ?
Le choc toxique staphylococcique est souvent lié à un tampon ou à une plaie, avec des hémocultures négatives. Le choc toxique streptococcique suit en général une infection de la peau ou des tissus mous ou une varicelle, débute par une douleur locale intense et donne plus souvent des hémocultures positives.
Étudier ce sujet
Sources
- IDSA 2014 : diagnostic et prise en charge des infections de la peau et des tissus mous (Clin Infect Dis)
- IDSA 2011 : traitement des infections à SARM chez l'adulte et l'enfant (Clin Infect Dis)
- AHA 2015 : révision des critères de Jones du rhumatisme articulaire aigu (Circulation)
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