Arbre décisionnel principal
Insuffisance rénale aiguë : où est le problème ?
Points clés
- IRA selon KDIGO : hausse de la créatinine ≥0.3 mg/dL en 48 heures, ou ≥1.5 fois la valeur de base en 7 jours, ou diurèse <0.5 mL/kg/h pendant 6 heures.
- Hyperkaliémie avec modifications de l'ECG, symptômes, K >7 mEq/L, ou K 6–7 et en hausse : donner d'abord du gluconate de calcium IV.
- Le calcium protège le cœur mais ne baisse pas le K ; ensuite faire entrer le K dans les cellules et l'éliminer de l'organisme.
- FeNa (%) = 100 × (Na urinaire × Cr plasmatique) / (Na plasmatique × Cr urinaire) ; moins de 1% évoque une cause prérénale, plus de 2% une atteinte tubulaire.
- Les cylindres granuleux « brun boueux » orientent vers une atteinte tubulaire aiguë ; les aminosides causent une atteinte à diurèse conservée après plusieurs jours de traitement.
- Bandelette positive pour le sang avec peu ou pas d'hématies au microscope et CK élevée = myoglobinurie de rhabdomyolyse.
- Formule de Schwartz au lit : DFGe = 0.413 × taille (cm) / créatinine sérique (mg/dL).
Première étape : une kaliémie dangereuse
Chez un enfant dont la créatinine augmente, contrôler la kaliémie et faire un ECG avant toute autre chose. L'hyperkaliémie est une urgence en cas de symptômes, de modifications de l'ECG, de K supérieur à 7 mEq/L, ou de K de 6–7 mEq/L susceptible de continuer à monter.
Donner d'abord du gluconate de calcium IV, même si une dialyse sera nécessaire. Le calcium stabilise la membrane cardiaque en quelques minutes, mais la kaliémie reste la même.
- Faire entrer le K dans les cellules : insuline avec glucose, β-agoniste inhalé (salbutamol), bicarbonate de sodium en cas d'acidose.
- Éliminer le K de l'organisme : diurétique de l'anse si les reins produisent encore de l'urine, résine échangeuse de cations ou dialyse.
- Arrêter le potassium dans les perfusions et les médicaments qui augmentent le K. Le tacrolimus et la ciclosporine causent une hyperkaliémie.
- Enfant en bon état sans facteur de risque avec un K élevé : penser à une pseudo-hyperkaliémie due à un prélèvement hémolysé ou pressé et refaire un prélèvement veineux à écoulement libre.
Définir l'IRA et distinguer prérénal et intrinsèque
La FeNa indique si les tubules retiennent encore le sodium. Une FeNa basse (moins de 1%) signifie que le rein est mal perfusé mais que les tubules fonctionnent : cause prérénale. Une FeNa élevée (plus de 2%) signifie que les tubules sont lésés. Les diurétiques augmentent la FeNa et la rendent peu fiable.
Les AINS chez un enfant déshydraté sont une cause prérénale classique : ils bloquent les prostaglandines qui maintiennent l'artériole afférente ouverte, ce qui diminue le débit sanguin rénal. Réhydrater d'abord et éviter les AINS tant que l'enfant est hypovolémique.
| Stade KDIGO | Créatinine | Diurèse |
|---|---|---|
| 1 | 1.5–1.9 × la valeur de base, ou hausse ≥0.3 mg/dL | <0.5 mL/kg/h pendant 6–12 h |
| 2 | 2.0–2.9 × la valeur de base | <0.5 mL/kg/h pendant ≥12 h |
| 3 | ≥3 × la valeur de base, créatinine ≥4.0 mg/dL, dialyse, ou DFGe <35 mL/min/1.73 m² avant 18 ans | <0.3 mL/kg/h pendant ≥24 h, ou anurie pendant ≥12 h |
Atteinte tubulaire aiguë
- Causes : ischémie prolongée (choc, sepsis, chirurgie cardiaque) ou néphrotoxiques.
- Urines : cylindres granuleux « brun boueux », souvent avec des cellules épithéliales tubulaires rénales.
- Aminosides (gentamicine) : la créatinine augmente après plusieurs jours de traitement alors que la diurèse reste normale (atteinte à diurèse conservée).
- Prévention : surveiller les taux et la créatinine, éviter d'associer les néphrotoxiques et maintenir une bonne hydratation.
Néphrite interstitielle et rhabdomyolyse
La néphrite interstitielle aiguë survient après un médicament (β-lactamines, AINS, inhibiteurs de la pompe à protons) ou une infection. Fièvre, éruption et leucocyturie peuvent apparaître, mais souvent elles manquent. Les éosinophiles urinaires sont peu performants : ils ne peuvent ni confirmer ni exclure la néphrite interstitielle. Arrêter le médicament suspect ; la biopsie confirme le diagnostic si nécessaire.
Dans la rhabdomyolyse, l'enfant a des douleurs musculaires et une CK très élevée. La bandelette est positive pour le sang mais le microscope montre peu ou pas d'hématies, car la bandelette détecte l'hème de la myoglobine. Traiter par une hydratation IV abondante.
Syndrome hémolytique et urémique après diarrhée à STEC
Le SHU associe anémie hémolytique microangiopathique, thrombopénie et IRA. Chez l'enfant, il suit en général une diarrhée à E. coli producteur de shigatoxines (STEC), souvent sanglante, environ une semaine plus tôt.
- Éviter les antibiotiques et les ralentisseurs du transit en cas de suspicion d'infection à STEC : tous deux sont associés à un risque plus élevé de SHU.
- Donner une hydratation IV précoce pendant la phase diarrhéique et surveiller la NFS, le frottis sanguin et la créatinine.
- Le traitement est symptomatique : hydratation, transfusion sanguine et dialyse si nécessaire.
Intoxication à l'éthylène glycol
L'éthylène glycol (antigel) cause une acidose métabolique à trou anionique élevé avec un trou osmolaire augmenté et une IRA par cristaux d'oxalate de calcium. Donner du fomépizole, qui bloque l'alcool déshydrogénase pour empêcher la formation des métabolites toxiques, et appeler le centre antipoison (1-800-222-1222 aux États-Unis). L'hémodialyse élimine le toxique dans les formes graves.
Estimation du DFG et bases de la transplantation rénale
- Schwartz au lit : DFGe (mL/min/1.73 m²) = 0.413 × taille (cm) / créatinine sérique (mg/dL).
- Utiliser le DFGe pour adapter les doses des médicaments à élimination rénale (vancomycine, aminosides, aciclovir, pénicillines) : réduire la dose ou espacer les prises.
- Les reins de donneur vivant durent plus longtemps que ceux de donneur décédé, raccourcissent l'attente et peuvent permettre une greffe avant la dialyse.
- Une condition non médicale essentielle à la greffe est un solide soutien familial pour la prise rigoureuse des médicaments et le suivi.
Questions fréquentes
Quel est le premier traitement de l'hyperkaliémie chez l'enfant ?
En cas de modifications de l'ECG, de symptômes ou de K très élevé, donner d'abord du gluconate de calcium IV pour protéger le cœur. Ensuite, faire entrer le potassium dans les cellules (insuline avec glucose, salbutamol) et l'éliminer (diurétique, résine ou dialyse).
Comment calcule-t-on la FeNa ?
FeNa (%) = 100 × (Na urinaire × créatinine plasmatique) / (Na plasmatique × créatinine urinaire). Moins de 1% évoque une IRA prérénale ; plus de 2%, une atteinte tubulaire.
Quelle est la formule de Schwartz au lit ?
DFGe = 0.413 × taille en cm / créatinine sérique en mg/dL, exprimé en mL/min/1.73 m².
Étudier ce sujet
Sources
- KDIGO : recommandation de pratique clinique sur l'insuffisance rénale aiguë (Kidney Int Suppl 2012)
- Schwartz GJ et al. Nouvelles équations d'estimation du DFG chez l'enfant avec maladie rénale chronique (J Am Soc Nephrol 2009)
- Pierce CB et al. Équations dépendant de l'âge et du sexe pour estimer le DFG chez l'enfant et le jeune adulte (Kidney Int 2021)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.