Arbre décisionnel principal
Dénutrition et calculs nutritionnels
Points clés
- Marasme : déficit calorique global, émaciation sévère, pas d'œdème. Kwashiorkor : œdèmes, stéatose hépatique, dermatose « en peinture écaillée ».
- Tube digestif utilisable : nutrition entérale (par la bouche, puis par sonde). Nutrition parentérale seulement si le tube digestif ne peut pas couvrir les besoins.
- Holliday–Segar : 100 mL/kg/jour pour les 10 premiers kg, 50 mL/kg pour les 10 kg suivants, 20 mL/kg au-delà (4-2-1 mL/kg/h).
- Déficit (mL) = % de déshydratation × poids (kg) × 10 ; 15 kg à 7 % : 1,250 + 1,050 = 2,300 mL en 24 heures.
- Glucides et protéines apportent 4 kcal/g ; les lipides 9 kcal/g.
- Le besoin protéique par kg est le plus élevé chez le nouveau-né ; les protéines représentent 10–30 % des calories de 4–18 ans.
- La croissance de rattrapage nécessite environ 110–130 kcal/kg/jour, contre 100–110 pour un nourrisson à terme en bonne santé.
Reconnaître la dénutrition : marasme et kwashiorkor
Chez l'enfant de 6–59 mois, la malnutrition aiguë sévère se définit par un z-score poids/taille inférieur à −3, un périmètre brachial inférieur à 115 mm ou des œdèmes bilatéraux prenant le godet. Toujours interroger sur les apports, les pertes et les maladies chroniques.
| Marasme | Kwashiorkor | |
|---|---|---|
| Déficit principal | Calories totales | Protéines, avec des calories relativement suffisantes |
| Œdèmes | Aucun ; émaciation sévère | Oui, par hypoalbuminémie |
| Autres signes | Visage de vieillard | Stéatose hépatique avec gros ventre ; cheveux fins, pâles, qui tombent |
| Peau | Flasque, fine | Dermatose en peinture écaillée : plaques squameuses brun-rouge à bords nets surélevés, qui foncent puis desquament |
Choisir la voie d'alimentation
- Si le tube digestif fonctionne, l'utiliser : alimentation orale d'abord, puis par sonde si l'enfant ne peut pas manger assez.
- La nutrition parentérale apporte les nutriments par voie veineuse. L'utiliser quand le tube digestif ne peut pas couvrir les besoins, par exemple occlusion intestinale ou fistule à haut débit.
- Malnutrition sévère : commencer bas (F-75 de l'OMS) et augmenter lentement.
- Surveiller phosphore, potassium et magnésium les premiers jours : syndrome de renutrition inappropriée.
Nutrition dans la maladie rénale chronique
Le retard de croissance est fréquent chez l'enfant atteint de MRC, et des apports insuffisants en sont une cause majeure.
- Énergie : commencer à 100 % du besoin énergétique estimé pour l'âge ; augmenter si la croissance est insuffisante.
- Si les apports oraux ne couvrent pas les besoins, utiliser une nutrition entérale par sonde.
- Protéines : pas de restriction systématique chez le nourrisson et le jeune enfant ; viser 100–140 % des ANR au stade 3.
- Phosphore : ne pas supplémenter ; contrôler les taux élevés par restriction alimentaire et chélateurs.
- Le calcitriol (vitamine D active) traite l'hyperparathyroïdie secondaire.
- Éviter tout supplément de vitamine A : les reins éliminent mal ses métabolites, la toxicité est donc plus probable.
Énergie et protéines
| Donnée | Valeur |
|---|---|
| Glucides | 4 kcal/g |
| Protéines | 4 kcal/g |
| Lipides | 9 kcal/g |
| Part des protéines dans les calories, 4–18 ans | 10–30 % |
| Besoin protéique par kg le plus élevé | Nouveau-né |
| Nourrisson à terme en bonne santé | Environ 100–110 kcal/kg/jour |
| Croissance de rattrapage (prématuré, PAG, cardiopathie) | Environ 110–130 kcal/kg/jour |
Apports hydriques d'entretien et déficit de déshydratation
- Entretien quotidien (Holliday–Segar) : 100 mL/kg pour les 10 premiers kg, plus 50 mL/kg pour les 10 kg suivants, plus 20 mL/kg pour chaque kg au-delà de 20.
- Version horaire (4-2-1) : 4 mL/kg/h pour les 10 premiers kg, 2 mL/kg/h pour les 10 kg suivants, 1 mL/kg/h au-delà.
- Déficit en mL = % de déshydratation × poids en kg × 10.
- Total sur 24 heures = entretien + déficit.
- Exemple : 15 kg, déshydratation de 7 %. Entretien 1,000 + 250 = 1,250 mL ; déficit 7 × 15 × 10 = 1,050 mL ; total 2,300 mL.
- Exemple : 20 kg, déshydratation de 5 %. Entretien 1,500 mL ; déficit 1,000 mL ; total 2,500 mL.
- Pour l'entretien IV, l'AAP recommande un soluté isotonique avec chlorure de potassium et dextrose chez la plupart des enfants.
Caroténémie : un indice alimentaire, pas une dénutrition
- Paumes et plantes jaune-orangé avec sclérotiques blanches ; l'ictère, lui, jaunit les sclérotiques.
- Due à une grande consommation de carottes, patates douces ou courges : faire une enquête alimentaire, aucun bilan nécessaire.
- Chez un adolescent maigre avec caroténémie, dépister un trouble du comportement alimentaire.
Questions fréquentes
Comment calculer les apports hydriques d'entretien chez l'enfant ?
Utiliser Holliday–Segar : 100 mL/kg/jour pour les 10 premiers kg, 50 mL/kg/jour pour les 10 kg suivants et 20 mL/kg/jour pour chaque kg au-delà. En débit horaire, c'est la règle 4-2-1 mL/kg/h.
Quelle est la différence entre marasme et kwashiorkor ?
Le marasme est un déficit calorique global avec émaciation sévère et sans œdème. Le kwashiorkor associe œdèmes, stéatose hépatique et peau en peinture écaillée ; l'OMS parle de malnutrition œdémateuse, et le seul manque de protéines ne l'explique pas.
Comment calculer un déficit hydrique ?
Multiplier le pourcentage de déshydratation par le poids en kg et par 10 pour obtenir des mL. Un enfant de 15 kg déshydraté à 7 % a un déficit de 1,050 mL.
Étudier ce sujet
Sources
- Holliday MA, Segar WE : Besoins hydriques d'entretien dans la fluidothérapie parentérale (Pediatrics 1957)
- AAP 2018, recommandation de pratique clinique : Solutés intraveineux d'entretien chez l'enfant (Pediatrics)
- KDOQI, recommandation de pratique clinique sur la nutrition de l'enfant atteint de MRC : mise à jour 2008 (Am J Kidney Dis)
- OMS 2023 : Recommandations sur la prévention et la prise en charge de l'émaciation et de l'œdème nutritionnel
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