Arbre décisionnel principal
Pneumonie avec épanchement ou empyème
Points clés
- Fièvre brutale, pneumonie lobaire et douleur pleurale → Streptococcus pneumoniae ; pneumonie sévère après une grippe avec cavités ou pneumatocèles → S. aureus, y compris SARM.
- Enfant d'âge scolaire, assez bien pour aller à l'école, radiographie pire que l'examen → Mycoplasma ; tester par PCR sur écouvillon respiratoire.
- Épanchement sur la radiographie thoracique → échographie thoracique, pas scanner, pour la taille et les cloisonnements.
- Épanchement modéré cloisonné avec détresse → drain thoracique avec fibrinolytique intrapleural plus antibiotiques IV ; VATS si toujours cloisonné.
- Une inhalation constatée ne justifie pas automatiquement des antibiotiques.
- Bronchiolite : oxygène et hydratation ; pas de salbutamol, d'adrénaline, de sérum salé hypertonique ni de corticoïdes en routine.
- Les lunettes nasales à haut débit (environ 1.5–2 L/kg/min) doivent faire baisser la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et le travail respiratoire en environ 1 heure.
Quel germe ? Les indices classiques
Chez l'enfant de plus de 3 mois, les virus causent la plupart des pneumonies d'âge préscolaire. Les indices ci-dessous orientent vers une cause bactérienne, atypique ou fongique précise.
| Indice | Germe |
|---|---|
| Fièvre brutale, condensation lobaire, douleur thoracique pleurale | Streptococcus pneumoniae |
| Pneumonie sévère après une grippe ; cavités ou pneumatocèles | Staphylococcus aureus, y compris SARM |
| Enfant d'âge scolaire, pneumonie ambulatoire, radiographie pire que l'examen ; éruption, mucite ou anémie hémolytique | Mycoplasma pneumoniae |
| Mal de gorge ou enrouement, puis des semaines plus tard toux prolongée ou pneumonie | Chlamydia pneumoniae |
| Adénopathies hilaires après exposition à des grottes ou à des fientes d'oiseaux ou de chauves-souris dans les vallées de l'Ohio et du Mississippi | Histoplasmose |
| Pneumonie avec ulcérations cutanées ou lésions verruqueuses près des Grands Lacs | Blastomycose |
| Pneumonie après un voyage ou un séjour dans le sud-ouest des États-Unis | Coccidioïdomycose |
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma touche typiquement l'enfant d'âge scolaire et l'adolescent, qui paraissent souvent en meilleur état que leur radiographie thoracique. Il peut donner une éruption (y compris une mucite de type Stevens–Johnson) et une anémie hémolytique à agglutinines froides.
- Meilleur test : PCR (amplification des acides nucléiques) sur écouvillon respiratoire ; la sérologie IgM n'est pas fiable.
- Traitement quand une cause atypique est probable : un macrolide comme l'azithromycine.
Pneumonie d'inhalation
Suspecter une pneumonie d'inhalation chez un enfant dysphagique avec des fausses routes répétées qui développe une fièvre persistante et un nouvel infiltrat, souvent dans un segment déclive.
Les enfants atteints de maladie neuromusculaire, comme l'amyotrophie spinale, peuvent inhaler silencieusement sans tousser ni s'étouffer pendant les repas. Une vidéofluoroscopie de la déglutition le montre.
- Une inhalation constatée ne justifie pas automatiquement une antibioprophylaxie : beaucoup ne causent qu'une pneumopathie chimique. Traiter si la fièvre et les infiltrats persistent.
- La pneumonie d'inhalation communautaire est couramment traitée par ampicilline–sulbactam IV, qui couvre la flore buccale.
Épanchement pleural et empyème
Penser à un épanchement quand une pneumonie ne s'améliore pas et que le thorax est mat à la percussion avec un murmure vésiculaire diminué. L'échographie thoracique montre la taille et d'éventuels cloisons ou loculations sans irradiation ; le scanner n'est pas systématique.
- Épanchement modéré ou abondant, cloisonné, avec détresse respiratoire : drain thoracique avec fibrinolyse intrapleurale, plus antibiotiques IV.
- Envoyer le liquide pleural pour coloration de Gram et culture bactérienne ; ce sont les examens les plus utiles.
- Antibiotiques IV probabilistes : ceftriaxone ou céfotaxime, avec ajout d'une couverture anti-SARM (vancomycine ou clindamycine) si S. aureus est probable.
- Passer aux antibiotiques oraux une fois apyrétique et en amélioration ; durée totale habituellement d'environ 2–4 semaines.
- Toujours cloisonné ou sans amélioration après drain thoracique et fibrinolytiques : chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS).
Bronchiolite : traitement symptomatique
Un nourrisson avec une rhinite, puis toux, sibilants, crépitants, polypnée et difficultés alimentaires a une bronchiolite. Le VRS en est la cause la plus fréquente. Le diagnostic est clinique : radiographie thoracique et tests viraux systématiques sont inutiles.
La plupart des nourrissons hospitalisés pour VRS étaient auparavant en bonne santé et nés à terme.
- Traitement de soutien : oxygène si besoin, hydratation par sonde nasogastrique ou IV si l'alimentation est insuffisante, et aspiration nasale douce quand les sécrétions gênent la respiration ou l'alimentation.
- Pas de salbutamol, d'adrénaline, de sérum salé hypertonique nébulisé, de corticoïdes ni d'antibiotiques en routine (AAP 2014).
- Oxygène (AAP 2014) : le clinicien peut choisir de ne pas en donner si la SpO2 reste à 90% ou plus ; en donner quand la SpO2 est durablement inférieure à 90%.
- Prévention : vaccin VRS maternel pendant la grossesse, ou anticorps monoclonal anti-VRS (nirsévimab ou clesrovimab) pour le nourrisson ; nirsévimab à nouveau lors de la deuxième saison chez l'enfant à haut risque.
Lunettes nasales à haut débit et escalade
Les lunettes nasales à haut débit sont utilisées quand un nourrisson lutte encore malgré l'oxygène simple. Le débit habituel est d'environ 1.5–2 L/kg/min.
- Succès en environ 1 heure : baisse de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et du travail respiratoire.
- Absence d'amélioration ou besoin croissant en oxygène (FiO2) : transfert en soins intensifs pour CPAP/BiPAP ou intubation.
Questions fréquentes
Quel est le meilleur test de la pneumonie à Mycoplasma chez l'enfant ?
La PCR sur écouvillon pharyngé ou nasopharyngé. La sérologie IgM n'est pas fiable.
Faut-il des antibiotiques après une inhalation constatée ?
Pas automatiquement. Beaucoup d'épisodes ne causent qu'une irritation chimique ; traiter si la fièvre et de nouveaux infiltrats persistent.
Le salbutamol est-il recommandé dans la bronchiolite ?
Non. L'AAP déconseille le salbutamol, l'adrénaline, le sérum salé hypertonique et les corticoïdes en routine dans la bronchiolite.
Étudier ce sujet
Sources
- PIDS/IDSA 2011 : pneumonie communautaire du nourrisson et de l'enfant de plus de 3 mois (Clin Infect Dis)
- AAP 2014 : diagnostic, prise en charge et prévention de la bronchiolite (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.