Torsion testiculaire, score TWIST, masses scrotales et phimosis chez l'enfant

Torsion testiculaire : la reconnaître

La torsion est une rotation du cordon spermatique. Le retour veineux s'arrête d'abord, le testicule gonfle, puis l'apport artériel s'interrompt et le testicule se nécrose. Les pics de fréquence se situent chez le nouveau-né et l'adolescent.

• Douleur testiculaire brutale, intense, unilatérale, souvent avec nausées et vomissements ; elle peut réveiller le garçon.
• Testicule ascensionné : le cordon tordu est plus court et tire le testicule vers le haut.
• Position horizontale : l'anomalie en battant de cloche, une insertion haute de la vaginale, laisse le testicule libre de tourner. Elle est souvent bilatérale.
• L'absence de réflexe crémastérien est en faveur d'une torsion mais n'est pas spécifique, et un réflexe présent n'élimine pas la torsion.
• Chez l'adolescent, une douleur abdominale basse peut être la seule plainte : toujours examiner le scrotum.

Score TWIST et prise en charge en urgence

• Score 5–7 (risque élevé) : aller directement au bloc ; ne pas attendre l'échographie.
• Score 3–4 (intermédiaire) : échographie Doppler scrotale.
• Score 0–2 (faible) : la torsion est moins probable mais pas exclue ; imagerie ou avis spécialisé si le doute persiste.
• Forte suspicion de torsion quel que soit le score : appeler l'urologue immédiatement. Le Doppler n'est utilisé que s'il ne retarde pas la chirurgie ; il montre un flux diminué ou absent et un cordon tordu en spirale (signe du tourbillon).
• Le temps compte : le taux de sauvetage est élevé dans les 6 heures environ et chute fortement ensuite.
• Si la chirurgie est éloignée, tenter une détorsion manuelle : la plupart des testicules tournent vers l'intérieur, donc tourner vers l'extérieur comme on ouvre un livre ; certains tournent dans l'autre sens. Le soulagement de la douleur suggère un succès, mais la chirurgie reste nécessaire.
• Chirurgie : détordre, vérifier la viabilité et fixer les deux testicules (orchidopexie bilatérale) ; retirer un testicule non viable.

Quand la torsion est exclue : torsion d'annexe, épididymite, hernie

• Épididymite chez l'adolescent sexuellement actif : Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae. Traitement CDC 2021 : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique plus doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 10 jours.
• Après des rapports anaux insertifs, des germes entériques comme E. coli sont aussi possibles : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique plus lévofloxacine 500 mg par jour pendant 10 jours.
• Chez le garçon prépubère, l'épididymite est souvent inflammatoire ou liée à une anomalie des voies urinaires ; faire une analyse d'urine et une uroculture.

Tuméfaction scrotale indolore et tumeurs du testicule

• Les varicocèles sont gauches car la veine testiculaire gauche se draine à angle droit dans la veine rénale gauche.
• Ne jamais biopsier ni opérer un cancer du testicule suspecté par voie scrotale : cela peut ensemencer la tumeur dans le drainage lymphatique scrotal. Utiliser la voie inguinale.
• Une AFP élevée oriente vers un contingent non séminomateux comme la tumeur du sac vitellin, principale tumeur maligne du testicule du jeune enfant. Le séminome pur n'élève pas l'AFP.
• L'AFP est physiologiquement élevée chez le jeune nourrisson ; l'interpréter selon les normes pour l'âge.
• Un adolescent avec perte de poids, toux ou douleur dorsale et une AFP élevée peut avoir une tumeur germinale métastatique : examiner les testicules et faire une échographie scrotale.

Prépuce : phimosis physiologique, phimosis pathologique et paraphimosis

• Phimosis physiologique : un prépuce non rétractable sans cicatrice est normal chez le jeune garçon. La rétraction devient possible progressivement pendant l'enfance, parfois seulement à l'adolescence.
• Ne jamais décalotter de force : les rétractions forcées répétées provoquent des déchirures et des cicatrices, qui peuvent créer un phimosis pathologique.
• Nettoyer uniquement l'extérieur ; une fois que le prépuce se rétracte spontanément, le garçon peut le décalotter doucement pour la toilette.
• Le smegma est fait de cellules cutanées desquamées et de sécrétions. Les perles de smegma blanches ou crème sous le prépuce ne nécessitent qu'une réassurance ; elles s'évacuent à mesure que le prépuce se décolle.
• Phimosis pathologique : anneau ferme, pâle et cicatriciel à l'extrémité du prépuce. Le traitement de première intention est un corticoïde topique pendant 4–8 semaines ; circoncision en cas d'échec.
• Paraphimosis : un prépuce rétracté reste bloqué en arrière d'un gland œdématié. C'est une urgence : antalgie, compression de l'œdème et réduction rapide du prépuce ; une incision dorsale est nécessaire si la réduction échoue.

Hypospadias, cryptorchidie et priapisme

• Hypospadias : ne pas circoncire ; le prépuce peut être nécessaire à la réparation. Adresser en urologie pédiatrique.
• Hypospadias proximal avec un ou deux testicules non descendus ou non palpables : évaluation rapide à la recherche d'une variation du développement génital (DSD).
• Testicule non descendu : s'il n'est toujours pas dans le scrotum à 6 mois (âge corrigé pour la prématurité), adresser. L'orchidopexie doit être faite avant 12 mois si possible et au plus tard à 18 mois.
• Ne pas demander d'échographie ni d'autre imagerie avant d'adresser, et ne pas utiliser d'hormonothérapie.
• L'orchidopexie diminue sans les supprimer les risques ultérieurs d'infertilité et de cancer du testicule.
• Testicule rétractile : il peut être abaissé dans le scrotum sans tension et y reste au moins brièvement après avoir été relâché. Le revoir chaque année, car certains remontent.
• Testicules non palpables bilatéraux chez un nouveau-né : ne pas attendre 6 mois. Évaluer immédiatement à la recherche d'une DSD, notamment une hyperplasie congénitale des surrénales, qui peut causer une crise de perte de sel mettant en jeu le pronostic vital chez une fille génétique virilisée.
• Priapisme : une érection douloureuse et rigide de 4 heures ou plus est un priapisme ischémique. Dans la drépanocytose, obtenir une prise en charge urologique urgente pour lever l'érection (aspiration et phényléphrine intracaverneuse) ; donner en parallèle les soins habituels de la drépanocytose comme l'hydratation et l'antalgie, sans retarder l'urologue.

Coalescence des petites lèvres

La coalescence des petites lèvres est une fusion des petites lèvres, visible comme une fine ligne médiane pâle, chez la fille prépubère avec un faible taux d'œstrogènes, le plus souvent chez le tout-petit. Elle est acquise, pas congénitale.

• Pas de symptômes : surveiller ; la plupart se séparent sans traitement, au plus tard lors de la montée des œstrogènes à la puberté.
• Symptômes comme un écoulement post-mictionnel, une infection urinaire ou une rétention urinaire : crème aux œstrogènes appliquée sur la ligne de fusion, habituellement pendant 2–4 semaines.
• Alternative : crème de bétaméthasone 0.05%.
• Les effets indésirables des œstrogènes sont réversibles : bourgeon mammaire, rougeur ou irritation vulvaire et hyperpigmentation.
• Après la séparation, un émollient neutre comme la vaseline pendant plusieurs semaines aide à prévenir la récidive ; la récidive est fréquente.
• Séparation manuelle ou chirurgicale seulement en cas de rétention urinaire ou d'échec du traitement médical.
• Principales complications : rétention urinaire et infection urinaire.

Questions fréquentes

Sources

• AUA 2014 : évaluation et traitement de la cryptorchidie (J Urol)
• CDC : recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles, 2021 (MMWR)
• Barbosa et al. : système de score (TWIST) pour diagnostiquer la torsion testiculaire chez l'enfant (J Urol 2013)
• AUA/SMSNA 2022 : priapisme ischémique récidivant, priapisme dans la drépanocytose et priapisme non ischémique (J Urol)

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