Arbre décisionnel principal
Brûlures : profondeur, surface et orientation
Points clés
- Estimer la surface avec la paume de l'enfant, doigts compris ≈ 1% de SCB ; ne pas compter la peau superficielle (rouge, sans phlyctène).
- Centre des brûlés : deuxième degré sur 10% de SCB ou plus, tout troisième degré, visage, mains, pieds, organes génitaux, périnée, grandes articulations, brûlures électriques, chimiques, inhalation, suspicion de maltraitance.
- Remplissage des brûlures graves : Ringer lactate 3 mL/kg × %SCB sur 24 heures, la moitié dans les 8 premières heures ; diurèse cible 1 mL/kg/h.
- Brûlures étendues (environ 40% de SCB) : besoins énergétiques d'environ 1.5 fois la DER ; alimentation entérale précoce hyperprotidique, vitamines A et C et zinc.
- Stridor, voix rauque, suie ou poils roussis après un incendie → intubation précoce ; l'adrénaline racémique ne fait que gagner du temps.
- CO : oxygène à 100% au masque à réserve ; incendie en espace clos avec coma, lactates élevés et hypotension → suspecter le cyanure, donner de l'hydroxocobalamine.
- L'arrêt cardiaque par noyade est hypoxique : commencer par les insufflations ; une submersion de plus de 5 minutes prédit une évolution défavorable.
Évaluer une brûlure : siège, profondeur et surface
Toute évaluation d'une brûlure précise trois éléments : siège, profondeur et surface. Le siège compte car les brûlures du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux, du périnée et des grandes articulations nécessitent des soins spécialisés quelle que soit leur taille.
Estimer la surface en pourcentage de la surface corporelle brûlée (SCB). La paume de l'enfant, doigts compris, représente environ 1% de la SCB. Ne compter que les zones du deuxième et du troisième degré ; la peau rouge sans phlyctène n'est pas comptée.
- L'enfant a une tête relativement plus grande et des jambes plus petites que l'adulte : utiliser une table pédiatrique (Lund–Browder) pour les brûlures étendues.
- La profondeur peut progresser sur 48–72 heures : réexaminer la plaie.
- Toujours vérifier que l'histoire concorde avec la brûlure : un aspect en motif, des lignes d'immersion ou un retard de recours aux soins évoquent une maltraitance.
Profondeur des brûlures et traitement des petites brûlures
- Les soins ambulatoires conviennent aux brûlures superficielles et aux petites brûlures du deuxième degré épargnant les zones spéciales.
- Premiers secours : eau courante fraîche pendant environ 20 minutes (pas de glace), puis couvrir.
- Faire la prophylaxie antitétanique si nécessaire et revoir à 24–48 heures.
| Profondeur | Aspect | Traitement |
|---|---|---|
| Superficielle (premier degré) | Rouge, sèche, douloureuse, sans phlyctène, blanchit à la pression (coup de soleil) | Antalgiques, émollient ; guérison en 3–7 jours |
| Deuxième degré superficiel | Phlyctènes, suintante, rose, blanchit à la pression, très douloureuse | Nettoyage doux, antalgiques, pansement non adhérent ; guérison en 1–3 semaines |
| Deuxième degré profond | Marbrée rouge et blanche, phlyctènes parfois absentes, recoloration lente ou absente, moins douloureuse | Centre des brûlés ; souvent excision et greffe |
| Troisième degré | Blanche, cartonnée ou carbonisée, sèche, indolore, ne blanchit pas | Centre des brûlés même si petite ; excision et greffe |
Quelles brûlures relèvent d'un centre des brûlés
- Brûlures du deuxième degré de 10% de SCB ou plus.
- Toute brûlure du troisième degré, même petite, sèche, cartonnée et indolore.
- Brûlures du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux, du périnée ou des grandes articulations.
- Brûlures électriques (y compris la foudre) et chimiques.
- Lésion par inhalation.
- Suspicion de maltraitance, ou foyer incapable de prendre soin de l'enfant.
Remplissage vasculaire des brûlures graves
Les enfants avec des brûlures étendues (environ 15–20% de SCB ou plus) nécessitent un remplissage IV. Le Ringer lactate est le soluté préféré.
- Volume initial sur 24 heures (ABLS) : 3 mL/kg × %SCB, compté à partir de l'heure de la brûlure.
- Donner la moitié dans les 8 premières heures et le reste sur les 16 heures suivantes.
- Les enfants de moins de 30 kg reçoivent aussi un soluté d'entretien glucosé, car leurs réserves de glycogène sont faibles.
- Adapter le débit à la diurèse : environ 1 mL/kg/h chez l'enfant de moins de 30 kg.
Nutrition après une brûlure étendue
- Une brûlure de 40% de SCB ou plus élève la dépense énergétique de repos (DER) à environ 1.5 fois la normale, et elle peut approcher 2 fois.
- Les objectifs énergétiques et protéiques dépassent la DER, avec un apport protéique élevé.
- Débuter tôt une alimentation entérale par sonde (nasogastrique ou nasojéjunale) chez l'enfant qui ne mange pas assez.
- N'utiliser la nutrition parentérale qu'en cas d'échec ou d'intolérance de l'alimentation entérale.
- Supplémenter en vitamine A, vitamine C et zinc pour favoriser la cicatrisation.
Inhalation de fumées : voies aériennes, CO et cyanure
Un incendie en espace clos provoque deux lésions : une brûlure thermique des voies aériennes et une intoxication par des gaz toxiques. La chaleur brûle surtout les voies aériennes supérieures ; les voies aériennes inférieures sont lésées chimiquement par la fumée.
- Signes de brûlure des voies aériennes : stridor, voix rauque, suie dans la bouche ou les crachats, poils du visage ou du nez roussis, brûlures ou phlyctènes du visage, hypoxémie, détresse respiratoire.
- Devant ces signes, intuber tôt. L'œdème des voies aériennes progresse vite et une intubation tardive peut devenir impossible.
- Une brûlure circulaire du cou est une autre raison d'intuber tôt.
- L'adrénaline racémique ne fait que temporiser le stridor d'une brûlure des voies aériennes ; elle ne sécurise pas les voies aériennes.
- Monoxyde de carbone : céphalées, vomissements, confusion ; l'oxymètre de pouls affiche une valeur faussement normale, donc doser la carboxyhémoglobine par co-oxymétrie.
- Traitement du CO : oxygène normobare à 100% au masque à réserve, même si la SpO2 paraît normale ; il raccourcit la demi-vie du CO d'environ 5 heures à environ 1 heure.
- Envisager l'oxygénothérapie hyperbare en cas de syncope ou de coma, de convulsion, de déficit neurologique, d'ischémie myocardique ou de COHb très élevée.
- Cyanure : coma, lactates supérieurs à environ 8–10 mmol/L et hypotension malgré l'oxygène à 100% → hydroxocobalamine 70 mg/kg IV.
Noyade et accidents d'irradiation
L'arrêt cardiaque après noyade est dû à l'hypoxémie. L'eau inhalée lessive le surfactant et provoque un œdème pulmonaire.
- Réanimer en commençant par les insufflations (voies aériennes et ventilation avant les compressions) ; ne pas utiliser de compressions abdominales pour évacuer l'eau.
- Protéger le rachis cervical seulement après un plongeon ou en présence de signes de traumatisme.
- Donner de l'oxygène ; la CPAP ou la PEP aide en cas d'œdème pulmonaire.
- Une submersion de plus de 5 minutes est le meilleur facteur prédictif d'une évolution défavorable.
- Les enfants en bon état apparent sont surveillés plusieurs heures (souvent 6–8) avant le retour à domicile.
- Dispositif de dispersion radiologique (bombe sale) : les lésions par souffle et les traumatismes sont la menace vitale immédiate ; traiter les lésions avant la décontamination.
- La contamination radioactive est rarement un danger pour le personnel : porter blouse, gants, protection oculaire et masque.
- Décontaminer en retirant les vêtements et en lavant la peau à l'eau et au savon.
Questions fréquentes
Comment estimer la surface d'une brûlure chez l'enfant ?
La paume de l'enfant, doigts compris, représente environ 1% de la surface corporelle. Ne compter que les brûlures du deuxième et du troisième degré, et utiliser une table pédiatrique (Lund–Browder) pour les brûlures étendues.
Quelle est la formule de remplissage des brûlures chez l'enfant ?
Le volume initial ABLS est de Ringer lactate 3 mL/kg × %SCB sur 24 heures, la moitié dans les 8 premières heures. Les enfants de moins de 30 kg reçoivent aussi un soluté d'entretien glucosé.
Pourquoi l'oxymétrie de pouls n'est-elle pas fiable dans l'intoxication au monoxyde de carbone ?
Les oxymètres de pouls standard lisent la carboxyhémoglobine comme de l'oxyhémoglobine, donc la SpO2 peut paraître normale. Doser la carboxyhémoglobine par co-oxymétrie et donner de l'oxygène à 100%.
Étudier ce sujet
Sources
- AHA et AAP 2024 : mise à jour ciblée sur la réanimation après noyade (Pediatrics)
- ACEP 2025 : politique clinique sur l'intoxication aiguë au monoxyde de carbone (Ann Emerg Med)
- SCCM et ASPEN 2017 : support nutritionnel de l'enfant en réanimation (JPEN)
- ISBI : recommandations de pratique pour les soins aux brûlés (Burns 2016)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.