Arbre décisionnel principal
Méningite ou abcès cérébral
Points clés
- Méningite bactérienne suspectée après la période néonatale : ceftriaxone (ou céfotaxime) plus vancomycine ; restreindre dès que le germe et sa sensibilité sont connus.
- Implant cochléaire → méningite à pneumocoque ; méningite néonatale à Citrobacter ou Cronobacter → risque d'abcès cérébral.
- Signes focaux ou œdème papillaire : imagerie (IRM avec injection) avant toute ponction lombaire.
- Abcès cérébral de source inconnue : vancomycine + ceftriaxone + métronidazole pendant environ 6–8 semaines.
- Encéphalite herpétique : crises focales et anomalies du lobe temporal → PCR HSV dans le LCR et aciclovir IV sans délai.
- Endocardite : au moins 3 hémocultures séparées avant les antibiotiques ; les streptocoques viridans causent la plupart des formes subaiguës.
- Infection possible de cathéter central : cultures sur le cathéter et sur une veine périphérique ; un point de sortie propre ne l'exclut pas.
Méningite bactérienne : facteurs de risque et traitement probabiliste
Les bactéries atteignent les méninges par voie sanguine (après un portage nasal ou pharyngé) ou par une brèche directe : fuite de LCR, fracture du crâne, implant cochléaire ou sinus dermique. Une extension depuis un sinus, l'oreille ou une dent, ou un shunt cardiaque droite-gauche, provoque plutôt un abcès cérébral.
Après le premier mois, débuter ceftriaxone (ou céfotaxime) plus vancomycine. La vancomycine seule ne suffit pas : la céphalosporine est la base, et la vancomycine couvre les pneumocoques résistants. Restreindre le traitement dès que le germe et sa sensibilité sont connus.
- Implant cochléaire : risque accru de méningite à pneumocoque ; ces enfants doivent recevoir les vaccins antipneumococciques selon le calendrier à haut risque.
- Déficit en complément terminal (C5–C9) : infections récidivantes à Neisseria.
- Chez le nourrisson de moins de 1 an aux États-Unis, la plupart des infections invasives à méningocoque sont de sérogroupe B.
- Cronobacter (lié au lait infantile en poudre) : les nourrissons de moins de 2 mois sont exposés à la méningite. L'infection à Cronobacter chez le nourrisson de moins de 1 an est à déclaration obligatoire nationale depuis 2024 : la signaler au département de santé de l'État.
- La méningite néonatale à Citrobacter (et à Cronobacter) se complique souvent d'abcès cérébral : faire une imagerie cérébrale.
- Nourrisson de 4 mois non vacciné, fébrile, sans foyer, leucocytes à 19,000 : hémoculture et ceftriaxone, car on redoute une bactériémie à pneumocoque ou à Hib.
Méningite virale, encéphalite herpétique et paralysie flasque
L'encéphalite herpétique se manifeste par de la fièvre, un changement de comportement, des crises focales et une confusion. L'IRM montre un œdème du lobe temporal, souvent hémorragique. Envoyer une PCR HSV dans le LCR et débuter immédiatement l'aciclovir IV, sans attendre les résultats. Une PCR précoce peut être faussement négative ; la répéter si la suspicion reste forte.
- Les entérovirus causent la plupart des méningites aseptiques, avec un pic en été et en automne : enfant en bon état général, fièvre et céphalées, LCR lymphocytaire, glycorachie normale. Confirmer par PCR entérovirus dans le LCR.
- Faiblesse flasque aiguë asymétrique avec réflexes diminués et sensibilité normale : penser à la poliomyélite ou à la myélite flasque aiguë (souvent entérovirus D68). La paralysie flasque aiguë est à déclaration obligatoire ; envoyer des prélèvements de selles et respiratoires et faire une IRM médullaire.
Abcès cérébral
Une sinusite suivie de céphalées unilatérales, d'une crise focale ou d'un œdème papillaire évoque un abcès cérébral. Faire une IRM avec injection avant toute ponction lombaire ; la PL apporte peu et expose à un engagement cérébral.
Dans les cardiopathies congénitales cyanogènes, un shunt droite-gauche permet au sang veineux d'échapper au filtre capillaire pulmonaire, et les bactéries ensemencent directement le cerveau.
- Traitement probabiliste sans source connue : vancomycine + ceftriaxone (ou céfotaxime) + métronidazole.
- La durée habituelle est d'environ 6–8 semaines, guidée par l'imagerie de contrôle.
- La neurochirurgie draine ou ponctionne les gros abcès ; le liquide ponctionné guide le traitement.
Endocardite infectieuse
Endocardite subaiguë : des semaines de fébricule, fatigue, perte de poids, splénomégalie et un nouveau souffle, en général chez un enfant cardiopathe. Les streptocoques du groupe viridans (flore buccale) en sont la cause classique ; viennent ensuite les entérocoques. L'endocardite aiguë est toxique et détruit rapidement les valves ; S. aureus en est la cause habituelle, souvent sur cathéter.
Prélever au moins 3 hémocultures séparées avant les antibiotiques, puis faire une échocardiographie. Une bactériémie persistante à streptocoque viridans avec un tableau compatible doit faire rechercher une endocardite selon les critères de Duke-ISCVID 2023.
- Infection grave à entérocoque : ampicilline IV ; ajouter la gentamicine pour la synergie en cas d'endocardite.
- Listériose invasive avec allergie sévère à la pénicilline : triméthoprime-sulfaméthoxazole.
| Signe périphérique | Description |
|---|---|
| Nodosités d'Osler | Nodules violacés douloureux de la pulpe des doigts et des orteils (immunologiques) |
| Lésions de Janeway | Macules indolores des paumes et des plantes (emboliques) |
| Taches de Roth | Hémorragies rétiniennes à centre pâle (immunologiques) |
| Hémorragies en flammèches | Saignements linéaires du lit unguéal (emboliques) |
Bactériémie et infection de cathéter central
- Prélever des hémocultures sur le cathéter et sur une veine périphérique avant les antibiotiques.
- Un point de sortie d'aspect propre n'exclut pas une bactériémie liée au cathéter central.
- Staphylocoques à coagulase négative : trancher entre contamination et véritable infection du dispositif par des cultures répétées sur les deux sites.
- Le traitement probabiliste couvre les Gram positifs, y compris le SARM et les SCN (vancomycine), plus les Gram négatifs.
- Retirer le cathéter en cas de choc septique, de pus sur le tunnel ou au point de sortie, de S. aureus, de Candida ou de bactériémie persistante.
- Bactériémie persistante à S. aureus sous traitement : rechercher une endocardite, une thrombose septique et des foyers métastatiques ; faire une échocardiographie. Faire aussi une échocardiographie en cas de nouveau souffle ou de cardiopathie congénitale.
Indices classiques de germe
| Indice | Germe |
|---|---|
| Plaie oculaire pénétrante avec terre ou végétal ; douleur intense et perte visuelle en moins d'un jour | Endophtalmie à Bacillus cereus : ophtalmologie en urgence |
| Été, LCR lymphocytaire, enfant en bon état | Entérovirus |
| Nourrisson de moins de 1 an avec infection à méningocoque | Sérogroupe B |
| Implant cochléaire | Pneumocoque |
| Bactériémie grave à SARM suspectée | Débuter la vancomycine IV |
Questions fréquentes
Quel est l'antibiotique probabiliste de la méningite bactérienne de l'enfant ?
Ceftriaxone (ou céfotaxime) plus vancomycine après la période néonatale, avec restriction dès le retour des cultures.
Faut-il faire une ponction lombaire avant l'imagerie en cas de suspicion d'abcès cérébral ?
Non. En présence de signes focaux ou d'un œdème papillaire, faire d'abord une IRM avec injection ; la PL peut provoquer un engagement et modifie rarement la prise en charge.
Que sont les nodosités d'Osler et les lésions de Janeway ?
Les nodosités d'Osler sont des nodules douloureux de la pulpe des doigts et des orteils ; les lésions de Janeway sont des taches indolores des paumes et des plantes. Les deux sont des signes d'endocardite.
Où prélever les hémocultures en cas d'infection possible de cathéter central ?
Sur le cathéter et sur une veine périphérique, avant les antibiotiques.
Étudier ce sujet
Sources
- IDSA 2004 : recommandations pour la prise en charge de la méningite bactérienne
- AHA 2015 : endocardite infectieuse de l'enfant (Circulation)
- Critères de Duke-ISCVID 2023 de l'endocardite infectieuse
- IDSA 2009 : infections liées aux cathéters intravasculaires
- AAP Red Book Online
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