Arbre décisionnel principal
VIH, Pneumocystis et asplénie
Points clés
- Avant 18 mois, une sérologie VIH positive peut refléter les IgG maternelles : diagnostiquer le VIH du nourrisson par un test d'acide nucléique (PCR ADN ou ARN VIH).
- Le VIH aigu (fièvre, éruption, mal de gorge, ulcérations buccales) peut donner un dépistage antigène/anticorps négatif : demander l'ARN VIH.
- Le TAR est recommandé chez toute personne enceinte vivant avec le VIH, quel que soit le taux de CD4.
- L'allaitement avec une suppression virale durable (<50 copies/mL) relève d'une décision partagée accompagnée ; le lait infantile ou le lait de donneuse est la seule option sans aucun risque.
- Les nourrissons exposés au VIH débutent une prophylaxie anti-Pneumocystis par TMP-SMX à 4–6 semaines, sauf si le VIH a été exclu de façon présomptive.
- Pneumocystose : TMP-SMX IV plus corticoïdes si l'hypoxémie est modérée à sévère.
- Asplénie : vaccins antipneumococcique, antiméningococcique et Hib plus grippe chaque année ; les vaccins vivants sont autorisés ; toute fièvre est une urgence.
Le nourrisson exposé au VIH
Les IgG maternelles traversent le placenta ; presque tous les nourrissons exposés au VIH ont donc une sérologie positive qui peut persister jusqu'à 18 mois (parfois 24). La sérologie ne permet donc pas de diagnostiquer l'infection chez le jeune nourrisson.
Utiliser un test d'acide nucléique (TAN) : PCR ADN VIH ou PCR ARN VIH sur le sang.
- TAN de routine à 14–21 jours, à 1–2 mois et à 4–6 mois ; ajouter un test à la naissance chez les nourrissons à haut risque.
- Exclusion présomptive : 2 TAN négatifs, l'un à 14 jours ou plus et l'autre à 4 semaines ou plus.
- Exclusion définitive : 2 TAN négatifs à 1 mois ou plus et à 4 mois ou plus (ou 2 sérologies négatives à partir de 6 mois).
- Nourrisson à faible risque (mère sous TAR avec une charge virale inférieure à 50 copies/mL près de l'accouchement) : zidovudine pendant 2 semaines.
- Les nourrissons à risque plus élevé (pas de TAR, charge virale détectable, VIH maternel aigu) reçoivent une association de plusieurs antirétroviraux choisie avec un expert du VIH.
Infection aiguë par le VIH
Le VIH aigu ressemble à une mononucléose : fièvre, éruption, pharyngite, adénopathies et ulcérations buccales ou génitales 2–4 semaines après l'exposition.
Le test combiné antigène/anticorps de quatrième génération peut encore être négatif dans les premières semaines. En cas de forte suspicion, demander en même temps l'ARN VIH (charge virale).
- La charge virale est très élevée pendant l'infection aiguë ; le risque de transmission y est donc maximal.
- Un ARN positif avec une sérologie négative ou indéterminée signe un VIH aigu ; répéter la sérologie plus tard pour documenter la séroconversion.
VIH pendant la grossesse et alimentation du nourrisson
- Dépister le VIH chez toute personne enceinte ; répéter au troisième trimestre si le risque persiste.
- Débuter le TAR pendant la grossesse le plus tôt possible, quel que soit le taux de CD4.
- Charge virale maternelle supérieure à 1,000 copies/mL (ou inconnue) près de l'accouchement : zidovudine IV pendant le travail et césarienne programmée à 38 semaines.
- Une infection maternelle nouvelle en fin de grossesse ou pendant l'allaitement fait courir un risque très élevé au nourrisson, car le VIH aigu produit une charge virale très élevée.
- Allaitement : sous TAR avec une suppression virale durable inférieure à 50 copies/mL, le risque de transmission est inférieur à 1% ; accompagner le choix éclairé du parent avec un dépistage rapproché du nourrisson.
- Pas de TAR ou pas de suppression virale : déconseiller l'allaitement ; le lait infantile ou le lait de donneuse pasteurisé supprime le risque.
Pneumocystose
La pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PCP) est la maladie classant SIDA typique du nourrisson infecté en période périnatale, avec un pic entre 3–6 mois. Penser à un nourrisson avec muguet, polypnée et hypoxémie sévère mais un examen pulmonaire presque normal.
La radiographie thoracique montre des infiltrats interstitiels bilatéraux diffus. Le germe est mis en évidence par coloration argentique (argent-méthénamine) ou par immunofluorescence sur expectoration induite ou lavage bronchoalvéolaire ; les LDH sont souvent élevées.
- Traitement : TMP-SMX IV (15–20 mg/kg/jour de triméthoprime, répartis toutes les 6–8 heures) pendant 21 jours.
- Ajouter des corticoïdes si la PaO2 est inférieure à 70 mm Hg ou si le gradient A–a est de 35 mm Hg ou plus.
- Autres enfants immunodéprimés à risque : leucémie, greffe, corticothérapie prolongée à forte dose et déficit immunitaire combiné sévère.
Prophylaxie anti-Pneumocystis
- Nourrisson exposé au VIH : TMP-SMX à partir de 4–6 semaines, sauf si l'infection par le VIH est déjà exclue de façon présomptive par des TAN négatifs.
- Nourrisson infecté par le VIH : poursuivre pendant toute la première année quel que soit le taux de CD4.
- Enfant de 1–5 ans infecté par le VIH : CD4 inférieurs à 500 cellules/µL ou à 15%. Enfant de 6 ans et plus : CD4 inférieurs à 200 cellules/µL ou à 15%.
- Dose habituelle : TMP 2.5–5 mg/kg par dose deux fois par jour, souvent 3 jours par semaine.
- La prophylaxie peut être arrêtée une fois le VIH exclu, ou après restauration des CD4 sous TAR pendant au moins 3 mois.
Asplénie et asplénie fonctionnelle
Sans rate fonctionnelle, l'enfant ne peut pas éliminer les bactéries encapsulées. Le pneumocoque cause la plupart des infections fulminantes post-splénectomie ; la drépanocytose entraîne une asplénie fonctionnelle dès la petite enfance.
- Vaccins : pneumococciques conjugué et polysaccharidique selon le calendrier en vigueur, MenACWY (dès 2 mois, avec rappels), MenB à partir de 10 ans, et Hib.
- Vaccin antigrippal inactivé chaque année.
- L'asplénie seule n'est pas une raison de différer les vaccins vivants comme le ROR et la varicelle.
- Splénectomie programmée : vacciner au moins 2 semaines avant l'intervention si possible.
- Pénicillinoprophylaxie quotidienne : pénicilline V 125 mg deux fois par jour avant 3 ans, 250 mg deux fois par jour à partir de 3 ans. Dans la drépanocytose, débuter au plus tard à 2 mois et poursuivre au moins jusqu'à 5 ans ; après splénectomie, ne pas arrêter simplement parce que 6 mois se sont écoulés.
- Fièvre de 101.3 °F (38.5 °C) ou plus : évaluation urgente, hémoculture et ceftriaxone IV sans attendre les résultats.
Déficits immunitaires primitifs et greffe
- Candidose cutanéomuqueuse chronique : infection persistante à Candida de la peau, des ongles et de la bouche due à un déficit des lymphocytes T ou de la voie IL-17.
- En présence d'une hypoparathyroïdie ou d'une insuffisance surrénalienne, penser à l'APECED (APS-1, gène AIRE).
- Traitement : azolés systémiques au long cours ; surveiller la calcémie et la fonction surrénalienne dans le temps.
- Greffe d'organe solide : le risque de CMV est maximal quand le donneur est CMV-positif et le receveur CMV-négatif (D+/R−).
Questions fréquentes
Pourquoi une sérologie VIH ne permet-elle pas de diagnostiquer le VIH chez un bébé ?
Les IgG maternelles traversent le placenta et peuvent rester positives jusqu'à 18–24 mois. Le diagnostic du nourrisson repose sur la PCR ADN ou ARN VIH.
Une mère vivant avec le VIH peut-elle allaiter aux États-Unis ?
Le lait infantile ou le lait de donneuse est la seule option sans risque. Un parent sous TAR avec une suppression virale durable inférieure à 50 copies/mL qui souhaite allaiter doit bénéficier d'une décision partagée accompagnée et d'un suivi rapproché du nourrisson.
Quand débute la prophylaxie de la PCP chez un nourrisson exposé au VIH ?
Le TMP-SMX débute à 4–6 semaines, sauf si l'infection par le VIH a déjà été exclue de façon présomptive par des tests d'acide nucléique négatifs.
Étudier ce sujet
Sources
- NIH : recommandations sur l'utilisation des antirétroviraux pendant la grossesse et les interventions pour réduire la transmission périnatale du VIH
- AAP 2024 : alimentation du nourrisson chez les personnes vivant avec le VIH ou à risque aux États-Unis (Pediatrics)
- CDC 2021 : recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles (MMWR)
- IDSA 2013 : vaccination de l'hôte immunodéprimé (Clin Infect Dis)
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