Infections congénitales, sepsis néonatal et conjonctivite : révision

Reconnaître l'infection congénitale : TORCH, syphilis et parvovirus

Quel que soit l'indice, l'étape suivante est la même : tester directement le nourrisson par la PCR ou la sérologie adaptée, et tester tôt.

• Prévention de la toxoplasmose pendant la grossesse : une autre personne change la litière du chat chaque jour (ou porter des gants), bien cuire la viande, laver les légumes et se laver les mains après le jardinage.
• La rubéole est prévenue par le ROR avant la grossesse ; le ROR n'est pas administré pendant la grossesse.
• Suspecter une syphilis congénitale devant un coryza, une éruption palmoplantaire, une hépatosplénomégalie ou des lésions osseuses, surtout en l'absence de suivi prénatal.
• Comparer le RPR sérique du nourrisson (pas le sang du cordon) à celui de la mère ; un titre du nourrisson quatre fois supérieur à celui de la mère confirme une infection probable.
• Traitement : pénicilline G aqueuse 50,000 unités/kg IV toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de vie, puis toutes les 8 heures, pendant 10 jours. La pénicilline procaïne 50,000 unités/kg IM par jour pendant 10 jours est une alternative.
• Si plus de 1 jour de traitement est manqué, recommencer toute la cure.
• Le parvovirus B19 infecte les précurseurs érythrocytaires : la production fœtale de globules rouges s'arrête, entraînant une anémie sévère, une insuffisance cardiaque à haut débit et une anasarque non immune.
• Personne enceinte exposée à un enfant avec une éruption « joues giflées » : doser les IgG et IgM antiparvovirus. En cas d'infection aiguë, surveiller le fœtus par Doppler répété de l'artère cérébrale moyenne pour dépister l'anémie.

CMV congénital et postnatal

• Le CMV est l'infection congénitale la plus fréquente et la première cause non génétique de surdité de perception.
• Diagnostiquer le CMV congénital par PCR urinaire (ou PCR salivaire confirmée sur l'urine) dans les 21 premiers jours de vie.
• Les IgG anti-CMV du nouveau-né n'ont aucun intérêt : ce sont des anticorps maternels.
• Une PCR négative sur papier buvard n'exclut pas un CMV congénital (faible sensibilité) ; une PCR positive le confirme.
• Forme symptomatique modérée à sévère : valganciclovir oral pendant 6 mois, débuté dans le premier mois. Surveiller la neutropénie.
• La charge virale sanguine sert à surveiller le traitement, pas à poser le diagnostic.
• Suivre l'audition et les yeux : la surdité peut apparaître ou s'aggraver plus tard.
• CMV postnatal : tests négatifs pendant les 3 premières semaines, positifs après 21 jours. Il touche les prématurés de très faible poids de naissance, le plus souvent par le lait maternel.
• Le CMV postnatal ressemble à un sepsis avec neutropénie, thrombopénie, transaminases élevées, hépatite ou pneumopathie. Confirmer par PCR urinaire.
• Les bénéfices du lait maternel l'emportent toujours sur le risque ; congeler ou pasteuriser le lait le réduit.

Herpès néonatal et varicelle néonatale

La plupart des herpès néonatals sont contractés pendant l'accouchement, souvent d'une mère sans antécédent connu d'herpès. Ils se présentent dans les 1–3 premières semaines sous forme cutanéo-oculo-buccale, neurologique ou disséminée ; beaucoup de bébés n'ont jamais de vésicules.

• Vésicules groupées, y compris au point d'une électrode de scalp : débuter immédiatement l'aciclovir IV 60 mg/kg/jour réparti toutes les 8 heures ; ne pas attendre la PCR.
• Ajouter l'aciclovir chez un nouveau-né septique qui ne s'améliore pas sous ampicilline et céphalosporine, ou qui a des convulsions, des ALAT élevées ou une pléiocytose du LCR.
• Bilan : PCR sur écouvillons de surface, PCR sanguine, PCR du LCR et ALAT.
• L'IRM de l'encéphalite herpétique peut montrer un œdème du lobe temporal et une nécrose hémorragique.
• Traiter 14 jours pour la forme cutanéo-oculo-buccale et 21 jours pour la forme neurologique ou disséminée (répéter la PCR du LCR avant l'arrêt en cas d'atteinte neurologique), puis traitement suppressif par aciclovir oral pendant 6 mois.
• Éruption varicelleuse maternelle entre 5 jours avant et 2 jours après l'accouchement : le bébé reçoit le virus sans anticorps maternels. Donner le VariZIG le plus tôt possible, et l'aciclovir IV si la maladie se déclare.

Sepsis néonatal, SGB, Listeria et Candida

• Prévention du SGB : prélèvement vagino-rectal à 36 0/7–37 6/7 semaines. La pénicilline ou l'ampicilline (ou la céfazoline) per partum au moins 4 heures avant l'accouchement est adéquate ; la clindamycine ou la vancomycine seule ne l'est pas.
• L'antibioprophylaxie per partum prévient seulement le SGB précoce, pas la forme tardive.
• Listeria est naturellement résistante à toutes les céphalosporines, et la vancomycine n'est pas une alternative : l'ampicilline est indispensable.
• Les personnes enceintes, les nouveau-nés et les immunodéprimés ont le risque le plus élevé de listériose invasive ; les personnes enceintes doivent éviter le lait cru, les fromages à pâte molle, la charcuterie, les saucisses de type hot-dog (sauf bien chaudes) et les produits de la mer fumés.
• Traitement probabiliste du sepsis précoce : ampicilline plus gentamicine. En cas de méningite, ajouter une céphalosporine à large spectre comme le céfépime ou la ceftazidime.
• Éviter la ceftriaxone chez le nouveau-né : elle déplace la bilirubine de l'albumine et précipite avec le calcium IV.

Conjonctivite du nouveau-né et pneumonie à Chlamydia

• Chronologie : conjonctivite chimique dans les 24 heures, gonococcique aux jours 2–5, à Chlamydia aux jours 5–14.
• Prévention : la pommade ophtalmique à l'érythromycine 0.5% dans les deux yeux à la naissance prévient l'ophtalmie gonococcique, pas l'infection à Chlamydia.
• Ophtalmie gonococcique (pus abondant) : coloration de Gram et culture, puis traiter immédiatement sans attendre les résultats.
• Traitement : ceftriaxone 25–50 mg/kg IV ou IM en dose unique (maximum 250 mg). Un traitement local seul ne suffit pas. Rechercher une infection disséminée.
• Si le nourrisson reçoit du calcium IV ou a une bilirubine élevée, utiliser plutôt le céfotaxime 100 mg/kg en dose unique.
• Évaluer et traiter la mère et ses partenaires pour les IST.
• Conjonctivite ou pneumonie à Chlamydia : azithromycine orale 20 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours, ou érythromycine pendant 14 jours. Voie orale et non locale, car le portage nasopharyngé cause la pneumonie.
• Pneumonie à Chlamydia : nourrisson apyrétique de 1–3 mois avec toux saccadée, distension thoracique avec infiltrats interstitiels et éosinophilie périphérique.
• Les macrolides dans les premières semaines augmentent le risque de sténose du pylore ; surveiller les vomissements.

Le nourrisson fébrile en bon état général de 8–60 jours

La recommandation AAP 2021 s'applique aux nourrissons nés à terme en bon état général avec une température de 100.4 °F (38.0 °C) ou plus. Elle distingue 3 tranches d'âge : 8–21 jours, 22–28 jours et 29–60 jours. E. coli est la première cause de bactériémie et d'infection urinaire ; le SGB reste une cause majeure de méningite.

• 8–21 jours : analyse d'urine (et uroculture), hémoculture et analyse et culture du LCR, même si les marqueurs inflammatoires sont normaux. Hospitaliser et donner des antibiotiques parentéraux.
• 22–28 jours : uroculture et hémoculture plus marqueurs inflammatoires ; la PL est faite si les marqueurs sont anormaux et peut être faite s'ils sont normaux.
• 29–60 jours : urines, hémoculture et marqueurs inflammatoires ; beaucoup peuvent rentrer à domicile avec un suivi rapproché si tout est rassurant.
• La procalcitonine est le marqueur préféré (anormale au-dessus de 0.5 ng/mL) ; les autres sont une CRP supérieure à 2.0 mg/dL et des PNN supérieurs à 4,000/µL.
• Une analyse d'urine positive correspond à toute estérase leucocytaire ou leucocyturie.
• Sortie après hospitalisation quand les cultures sont négatives à 24–36 heures, que le nourrisson va bien et que le suivi est organisé.

Infection maternelle et allaitement

Questions fréquentes

Sources

• AAP 2021 : évaluation et prise en charge du nourrisson fébrile en bon état général de 8 à 60 jours (Pediatrics)
• AAP 2019 : prise en charge des nourrissons à risque d'infection à streptocoque du groupe B (Pediatrics)
• CDC 2021 : recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles (MMWR)
• Infection congénitale à cytomégalovirus : recommandations d'un consensus international (Lancet Infect Dis 2017)
• AAP 2022 : déclaration de principe sur l'allaitement et l'utilisation du lait humain (Pediatrics)

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