Arbre décisionnel principal
Tiques, rongeurs et autres zoonoses
Points clés
- L'érythème migrant est un diagnostic clinique : traiter sans sérologie, doxycycline pendant 10 jours à tout âge.
- Prophylaxie de Lyme seulement si une tique Ixodes gorgée est restée fixée 36 heures ou plus en zone d'endémie et si le retrait date de moins de 72 heures : une dose de doxycycline 4.4 mg/kg (max 200 mg).
- Paralysie faciale de Lyme : doxycycline orale environ 14 jours ; arthrite de Lyme : doxycycline orale 28 jours.
- Suspicion de fièvre pourprée des montagnes Rocheuses (FPMR, RMSF) : débuter immédiatement la doxycycline 2.2 mg/kg (max 100 mg) deux fois par jour ; poursuivre au moins 3 jours après la fin de la fièvre.
- Maladie des griffes du chat : azithromycine pendant 5 jours ; atteinte oculaire (Parinaud, neurorétinite) → doxycycline plus rifampicine.
- Tularémie : gentamicine ; les céphalosporines échouent contre Francisella.
- Paludisme grave : artésunate IV, puis surveiller une hémolyse retardée chaque semaine pendant 4 semaines.
Maladie de Lyme selon le stade
La maladie de Lyme est transmise par les tiques Ixodes (tiques du cerf). La doxycycline est le premier choix à tout âge pour des traitements de 21 jours ou moins ; l'amoxicilline ou le céfuroxime sont des alternatives.
- Arthrite de Lyme encore gonflée après 28 jours de traitement : deuxième traitement oral ou ceftriaxone IV.
- Les leucocytes du liquide synovial dans l'arthrite de Lyme sont en général moins nombreux que dans l'arthrite septique.
| Stade | Signes | Traitement |
|---|---|---|
| Précoce localisé (jours–semaines) | Érythème migrant qui s'étend au site de la piqûre ; pas de sérologie nécessaire | Doxycycline orale 10 jours (amoxicilline ou céfuroxime 14 jours) |
| Précoce disséminé (semaines) | Lésions annulaires multiples, paralysie faciale (le signe neurologique le plus fréquent), méningite, cardite avec bloc auriculo-ventriculaire (par exemple PR 230 ms) | Paralysie faciale : doxycycline orale environ 14 jours ; méningite ou cardite 14–21 jours |
| Tardif (mois) | Mono- ou oligoarthrite des grosses articulations, surtout un volumineux épanchement du genou | Doxycycline, amoxicilline ou céfuroxime par voie orale pendant 28 jours |
Piqûres de tique : retrait, prévention et prophylaxie
- Retirer une tique fixée avec une pince fine au ras de la peau par une traction régulière vers le haut, sans torsion, sans écraser, sans chaleur ni produit chimique.
- Donner la prophylaxie de Lyme seulement si tous les critères sont réunis : tique Ixodes, zone d'endémie, fixation de 36 heures ou plus (tique gorgée) et délai de moins de 72 heures après le retrait. Une dose de doxycycline 4.4 mg/kg (max 200 mg), à tout âge.
- Tique plate retirée après quelques heures : information et surveillance seules ; surveiller une éruption ou une fièvre pendant 30 jours.
- Prévention : manches longues et pantalon rentré dans les chaussettes ; DEET 10–30% dès l'âge de 2 mois ; pas d'huile d'eucalyptus citronné avant 3 ans ; appliquer d'abord la crème solaire, puis le répulsif.
FPMR, ehrlichiose, anaplasmose et babésiose
La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses se présente avec fièvre, céphalées et une éruption qui débute aux poignets et aux chevilles, avec thrombopénie et hyponatrémie. Ne pas attendre une éruption typique ni une confirmation biologique : tout retard augmente la mortalité.
- Doxycycline à tout âge : 2.2 mg/kg par dose par voie orale ou IV toutes les 12 heures (max 100 mg par dose) chez l'enfant de moins de 45 kg, jusqu'à au moins 3 jours après la fin de la fièvre.
- Ehrlichiose et anaplasmose : fièvre avec leucopénie, thrombopénie et transaminases élevées ; l'éruption est moins fréquente. L'ehrlichiose est typique des États du centre-sud comme l'Arkansas et le Missouri. Traiter par doxycycline à tout âge.
- Babésiose : fièvre avec anémie hémolytique après un été dans le Nord-Est, grave chez l'enfant asplénique. Diagnostic par frottis sanguin (formes en anneau) ou PCR Babesia ; traitement par atovaquone plus azithromycine.
Tularémie, peste, charbon, leptospirose et virus du Nil occidental
| Exposition et indice | Infection | Point clé |
|---|---|---|
| Piqûre de tique ou contact avec un lapin ; ulcère avec adénopathies régionales douloureuses | Tularémie ulcéroganglionnaire (Francisella tularensis) | Gentamicine ; les céphalosporines échouent |
| Exposition aux rongeurs ou aux puces ; fièvre avec un gros ganglion très douloureux (bubon) | Peste bubonique (Yersinia pestis) | Traitement à base d'aminoside |
| Peaux ou laine animales ; escarre noire indolore avec œdème important | Charbon cutané (Bacillus anthracis) | L'escarre est indolore |
| Eau douce ou urine animale ; fièvre, suffusion conjonctivale, ictère, insuffisance rénale aiguë | Leptospirose ; la forme hépatorénale grave est le syndrome de Weil | Traiter par doxycycline ou pénicilline |
| Piqûre de moustique en été | Virus du Nil occidental | Infection transmise par les moustiques la plus fréquente aux États-Unis continentaux ; la forme neuro-invasive grave touche surtout l'adulte âgé |
Maladie des griffes du chat
Bartonella henselae est transmise par les chatons. Une papule ou une pustule apparaît au site de la griffure 3–10 jours plus tard, puis des adénopathies régionales sensibles (souvent axillaires) 1–3 semaines après.
- Enfant immunocompétent avec atteinte ganglionnaire : l'azithromycine pendant 5 jours raccourcit la durée de l'adénopathie.
- La clindamycine, souvent utilisée pour les infections cutanées, ne couvre pas Bartonella.
- Syndrome oculoglandulaire de Parinaud : conjonctivite granulomateuse unilatérale avec adénopathie prétragienne après une griffure de chaton.
- Atteinte oculaire (oculoglandulaire ou neurorétinite) : doxycycline plus rifampicine.
Morsures et animaux de compagnie
- Pasteurella multocida cause une cellulite dans les 24 heures environ suivant une morsure ou une griffure de chat ou de chien.
- Traitement empirique d'une morsure : amoxicilline-acide clavulanique, dosée sur la composante amoxicilline (22.5 mg/kg par dose deux fois par jour). Une fois P. multocida isolée, la pénicilline ou l'ampicilline est le traitement ciblé.
- Nourrisson avec méningite et coccobacilles à Gram négatif après qu'un chien lui a léché le visage : P. multocida. Conseiller aux familles de nouveau-nés d'éviter le léchage et le contact avec la salive des animaux.
- Iguane ou tortue de compagnie et jeune enfant avec gastro-entérite : Salmonella non typhique. Les reptiles sont déconseillés chez l'enfant de moins de 5 ans.
- Sepsis à Gram négatif chez un enfant avec surcharge en fer : Yersinia enterocolitica, qui prolifère grâce au fer.
Paludisme grave et hémolyse après artésunate
Le paludisme à falciparum avec troubles de la conscience, parasitémie de 5% ou plus, ou d'autres signes de gravité nécessite l'artésunate IV en première intention.
- L'hémolyse retardée est fréquente environ 7–30 jours après le début de l'artésunate : enfant pâle et fatigué 2 semaines après le traitement.
- Mécanisme : la rate retire les parasites morts des globules rouges infectés, qui survivent ensuite moins longtemps et sont détruits en même temps.
- Surveiller NFS, réticulocytes, LDH, haptoglobine et bilirubine totale chaque semaine pendant 4 semaines.
Questions fréquentes
Le jeune enfant peut-il prendre de la doxycycline pour une maladie de Lyme ou une FPMR ?
Oui. Les traitements courts par doxycycline (21 jours ou moins) ne colorent pas les dents ; elle est donc utilisée à tout âge pour la maladie de Lyme, la FPMR, l'ehrlichiose et l'anaplasmose.
Quand donner une prophylaxie de Lyme après une piqûre de tique ?
Seulement pour une tique Ixodes fixée 36 heures ou plus en zone d'endémie, dans les 72 heures suivant le retrait : une dose de doxycycline 4.4 mg/kg, maximum 200 mg.
Quel est le traitement de la maladie des griffes du chat ?
Beaucoup de cas guérissent seuls ; l'azithromycine pendant 5 jours accélère la régression des ganglions. L'atteinte oculaire est traitée par doxycycline plus rifampicine.
Étudier ce sujet
Sources
- IDSA/AAN/ACR 2020 : prévention, diagnostic et traitement de la maladie de Lyme (Clin Infect Dis)
- CDC 2016 : diagnostic et prise en charge des rickettsioses transmises par les tiques (MMWR Recomm Rep)
- IDSA 2014 : diagnostic et prise en charge des infections de la peau et des tissus mous, y compris les morsures (Clin Infect Dis)
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