Arbre décisionnel principal
Ictère du nouveau-né (AAP 2022)
Points clés
- Contrôler la glycémie chez les nouveau-nés à risque (prématuré tardif, PAG, GAG, enfant de mère diabétique) et chez tout bébé symptomatique.
- Symptômes : trémulations, mauvaise alimentation, léthargie, hypotonie, apnées, cyanose, hypothermie, convulsions.
- Une glycémie inférieure à 60 mg/dL de façon répétée après 48 heures n'est pas une transition normale : rechercher une cause persistante.
- Hyperinsulinisme : besoins en glucose supérieurs à 8 mg/kg/min, cétones basses et hausse de la glycémie de plus de 30 mg/dL après glucagon.
- Un ictère visible dans les 24 premières heures n'est jamais physiologique : mesurer la bilirubine immédiatement et rechercher une hémolyse.
- AAP 2022 : les seuils de photothérapie dépendent de l'âge en heures, de l'âge gestationnel et des facteurs de risque de neurotoxicité.
- Ictère au-delà de 2 semaines : doser la bilirubine totale et conjuguée ; une valeur conjuguée supérieure à 1 mg/dL nécessite un bilan de cholestase.
Qui doit avoir un contrôle de la glycémie
Après la naissance, la glycémie baisse pendant les premières heures puis remonte avec l'alimentation. Le dépistage cible les bébés dont la transition risque d'échouer.
- Prématurés tardifs (34–36 6/7 semaines), bébés petits ou gros pour l'âge gestationnel et enfants de mère diabétique.
- Tout bébé symptomatique, ou avec sepsis, hypothermie ou stress périnatal.
- Alimenter tôt, dans la première heure, et contrôler la glycémie environ 30 minutes après la première tétée.
- Les lecteurs de glycémie capillaire sont les moins précis aux valeurs basses ; confirmer par un dosage au laboratoire sans retarder le traitement.
Traiter une glycémie basse dans les 24 premières heures
L'approche AAP 2011 utilise des seuils plus bas pendant les 4 premières heures que de 4 à 24 heures. L'alimentation est le traitement de première intention chez un bébé en bon état ; le glucose IV est réservé aux bébés symptomatiques ou aux valeurs très basses.
- Glucose IV : 200 mg/kg (2 mL/kg de glucosé à 10%), puis perfusion d'environ 5–8 mg/kg/min.
- Viser 45 mg/dL ou plus avant les tétées le premier jour.
- Une hypoglycémie symptomatique sévère ou prolongée peut léser le cortex pariéto-occipital et la substance blanche, avec des troubles visuels et du développement ultérieurs.
| Âge | Glycémie | Conduite (bébé asymptomatique) |
|---|---|---|
| 0–4 heures | Inférieure à 25 mg/dL | Alimenter et recontrôler après 1 heure ; toujours inférieure à 25 → glucose IV |
| 0–4 heures | 25–40 mg/dL au contrôle | Alimenter à nouveau ou glucose IV selon les besoins |
| 4–24 heures | Inférieure à 35 mg/dL | Alimenter et recontrôler après 1 heure ; toujours inférieure à 35 → glucose IV |
| 4–24 heures | 35–45 mg/dL au contrôle | Alimenter à nouveau ou glucose IV selon les besoins |
| Tout âge, avec symptômes | Inférieure à 40 mg/dL | Glucose IV immédiatement |
Hypoglycémie persistante et hyperinsulinisme
- Après 48 heures, maintenir la glycémie au-dessus de 60 mg/dL ; au-dessus de 70 mg/dL en cas de suspicion d'hypoglycémie d'origine génétique (PES 2015).
- Prélever l'échantillon critique pendant l'hypoglycémie, avant le traitement : glucose, insuline, bêta-hydroxybutyrate, acides gras libres, cortisol, hormone de croissance.
- Hyperinsulinisme : cétones et acides gras bas (l'insuline bloque la lipolyse), besoins en glucose supérieurs à 8 mg/kg/min et hausse de plus de 30 mg/dL après glucagon.
- Les enfants de mère diabétique ont un hyperinsulinisme transitoire dû à l'exposition fœtale à une glycémie élevée.
- L'hyperinsulinisme de stress périnatal (PAG, asphyxie) peut durer des semaines et répond souvent au diazoxide, qui ouvre les canaux KATP des cellules bêta.
- Penser aussi au syndrome de Beckwith–Wiedemann (macroglossie, omphalocèle, hypercroissance), à l'hypopituitarisme et aux glycogénoses.
Ictère : mesurer, reporter sur la courbe, décider
La recommandation AAP 2022 concerne les nourrissons nés à 35 semaines ou plus. Chaque nouveau-né a une mesure de la bilirubine (transcutanée ou sérique) avant la sortie, et la valeur est reportée par rapport au seuil spécifique de l'heure de vie.
- Ictère visible dans les 24 premières heures : mesurer la bilirubine immédiatement ; penser à une hémolyse iso-immune.
- Utiliser la bilirubine sérique quand la mesure transcutanée est de 15 mg/dL ou plus, ou à moins de 3 mg/dL du seuil de photothérapie.
- Les facteurs de risque de neurotoxicité abaissent le seuil : albumine inférieure à 3.0 g/dL, maladie hémolytique iso-immune, déficit en G6PD ou autre hémolyse, sepsis et instabilité clinique dans les dernières 24 heures.
- L'intensification des soins commence quand la bilirubine est à moins de 2 mg/dL du seuil d'exsanguino-transfusion : photothérapie intensive, bilan biologique et IgIV en cas de maladie iso-immune.
- Exsanguino-transfusion au seuil d'exsanguino-transfusion ou en présence de signes d'encéphalopathie bilirubinique aiguë.
Physiologique, lié à l'alimentation ou pathologique ?
| Type | Moment et indices | Prise en charge |
|---|---|---|
| Physiologique | Après 24 heures ; pic vers le jour 3–5 chez le bébé à terme ; disparu vers 1–2 semaines | Suivi habituel |
| Apports insuffisants | Première semaine ; allaitement difficile, perte de poids importante, peu de couches mouillées | Soutien à l'alimentation ; compléter avec du lait exprimé si nécessaire |
| Ictère au lait maternel | À partir de la fin de la semaine 1 ; bébé qui grossit bien, selles normales ; peut durer 2–3 mois | Poursuivre l'allaitement |
| Hémolyse ABO | Mère O, bébé A ou B ; test de Coombs direct souvent faiblement positif ; possible dès la première grossesse | Photothérapie plus précoce ; compte comme facteur de risque de neurotoxicité |
| Hémolyse Rh (anti-D) | Mère Rh négatif immunisée lors d'une grossesse antérieure ; peut causer une anasarque | Photothérapie précoce ; IgIV et exsanguino-transfusion si la bilirubine monte |
Sortie et suivi
Le délai de contrôle dépend de l'écart entre la dernière bilirubine et le seuil de photothérapie, et de l'âge du bébé : plus la valeur est proche de la courbe et plus le bébé est jeune, plus le contrôle doit être rapproché. Vérifier aussi l'alimentation, les selles et urines, le poids et le plan de suivi de la famille, en plus du chiffre.
Ictère prolongé
- Ictère au-delà de 2 semaines chez le bébé à terme (3 semaines chez le prématuré) : doser la bilirubine totale et conjuguée.
- Une bilirubine conjuguée (directe) supérieure à 1.0 mg/dL est anormale : selles décolorées et urines foncées orientent vers une cholestase, et l'atrésie des voies biliaires doit être reconnue tôt.
- Vérifier le dépistage néonatal et le bilan thyroïdien : un ictère prolongé avec une grande fontanelle postérieure et une hernie ombilicale évoque une hypothyroïdie congénitale.
- Un examen normal n'exclut pas une hypothyroïdie congénitale.
Questions fréquentes
Quelle glycémie un nouveau-né doit-il avoir après 48 heures ?
Au-dessus de 60 mg/dL, et au-dessus de 70 mg/dL en cas de suspicion d'hypoglycémie persistante d'origine génétique (Pediatric Endocrine Society 2015).
Un ictère dans les 24 premières heures est-il normal ?
Non. Un ictère visible avant 24 heures nécessite une mesure immédiate de la bilirubine et la recherche d'une hémolyse.
Un bébé ictérique peut-il recevoir une photothérapie à domicile ?
Selon l'AAP 2022, la photothérapie à domicile n'est possible que pour un bébé en bon état, qui s'alimente bien, de 38 semaines ou plus et âgé d'au moins 48 heures, sans facteur de risque de neurotoxicité, avec une bilirubine juste au-dessus du seuil et un contrôle quotidien de la bilirubine.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2022 : prise en charge de l'hyperbilirubinémie du nouveau-né de 35 semaines d'âge gestationnel ou plus (Pediatrics)
- AAP 2011 : homéostasie glucidique postnatale du prématuré tardif et du nouveau-né à terme (Pediatrics)
- Pediatric Endocrine Society 2015 : hypoglycémie persistante du nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant (J Pediatr)
- AAP 2023 : hypothyroïdie congénitale, dépistage et prise en charge (Pediatrics)
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